Ένας από τους τρόπους διάγνωσης της υπέρτασης (αυξημένης αρτηριακής πίεσης) είναι η 24ωρη καταγραφή με την οποία παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση σε όλο το 24ωρο και επομένως και τη νύχτα, κατά τη διάρκεια του ύπνου. Στους υγιείς ανθρώπους, η νυχτερινή αρτηριακή πίεση μειώνεται κατά περίπου 15% σε σύγκριση με τις τιμές της ημέρας. Οι ασθενείς που δεν έχουν αυτή τη νυχτερινή πτώση της αρτηριακής πίεσης (non dipping), ονομάζονται non dippers και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας, καρδιακής ανεπάρκειας και εγκεφαλικού επεισοδίου.
Αυτό οδήγησε πολλούς ερευνητές να εξετάσουν το ζήτημα της χρονοθεραπείας – την ιδέα ότι το πότε παίρνετε ένα χάπι είναι εξίσου σημαντικό ή πιθανώς πιο σημαντικό από το ποιό χάπι παίρνετε.
Οι περισσότεροι ασθενείς παίρνουν τα αντιυπερτασικά φάρμακά τους το πρωί. Ωστόσο, η αρτηριακή πίεση υποτίθεται ότι μειώνεται τη νύχτα και η μετάθεση κάποιου αντιυπερτασικού φαρμάκου από το πρωί στο βράδυ είναι σημαντική.
Η μελέτη χρονοθεραπείας Hygia, στην οποία τα αντιυπερτασικά χορηγήθηκαν το βράδυ, ανέφερε πολύ μεγάλες μειώσεις στα εγκεφαλικά επεισόδια, στο έμφραγμα μυοκαρδίου και στους θανάτους. Τα αποτελέσματα αυτά έτυχαν μεγάλης προσοχής από τα μέσα ενημέρωσης.
Γρήγορα όμως επισημάνθηκαν αρκετά προβλήματα με αυτήν τη μελέτη:
Πρώτον, το μέγεθος του οφέλους ήταν εξαιρετικά μεγάλο για μια πολύ μικρή αλλαγή που επιτεύχθηκε στην αρτηριακή πίεση. Ακόμη και οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης τη νύχτα έδειξαν μόνο μικρές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων. Μελέτες μετα-παλινδρόμησης έχουν δείξει ότι ακόμη και με μείωση της πίεσης του αίματος κατά 10 μονάδες, θα πρέπει να αναμένεται περίπου 20% σχετική μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων, εγκεφαλικού επεισοδίου και θνησιμότητας όλων των αιτιών. Ωστόσο, η μελέτη Hygia έδειξε ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις μειώθηκαν σχεδόν στο μισό για μια πολύ μικρότερη μείωση της αρτηριακής πίεσης.
Δεύτερον, η μετάθεση του αντιυπερτασικού φαρμάκου από το πρωί στο βράδυ μείωσε όχι μόνο τους καρδιαγγειακούς θανάτους αλλά και τη συνολική θνησιμότητα, ανεξαρτήτως αιτίας. Γιατί η μετάθεση των αντιυπερτασικών θα πρέπει να επηρεάσει και τη μη καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε τόσο μεγάλο βαθμό είναι ασαφές – και κάπως αδύνατο.
Τέλος, οι σημαντικές αποφάσεις σχετικά με την ιατρική θεραπεία θα πρέπει πραγματικά να παίρνονται με βάση καλά διεξαχθείσες τυχαιοποιημένες μελέτες. Ωστόσο, υπάρχει αμφισβήτηση εάν η μελέτη χρονοθεραπείας Hygia ήταν στην πραγματικότητα τυχαιοποιημένη. Η λέξη «τυχαιοποιημένη» χρησιμοποιήθηκε μόνο 3 φορές σε ολόκληρο το άρθρο της μελέτης: μία φορά για να ορίσει το ακρωνύμιο PROBE και δύο φορές για να αναφερθεί σε προηγούμενη μελέτη για το ίδιο θέμα από τους ίδιους συγγραφείς.
Αυτές οι κριτικές και προβληματισμοί οδήγησαν τους συντάκτες του περιοδικού European Heart Journal να δημοσιεύσουν μια «έκφραση ανησυχίας» σχετικά με τη μελέτη και το ζήτημα φαίνεται να βρίσκεται υπό διερεύνηση.
Προς το παρόν, δεν είναι σαφές εάν ο χρόνος χορήγησης των αντιυπερτασικών φαρμάκων επηρεάζει πραγματικά τα κλινικά τελικά σημεία σε σημαντικό βαθμό.
Σε μελέτες όπως η HOPE και η EUROPA, στις οποίες χορηγήθηκαν τα αντιυπερτασικά τη νύχτα, οι ερευνητές παρατήρησαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, αλλά έγινε σύγκριση ενός αντιυπερτασικού με το εικονικό φάρμακο, και όχι βραδινές έναντι πρωινών δόσεων.
Στη μελέτη CONVINCE, η νυχτερινή βεραπαμίλη, ένας αποκλειστής διαύλων ασβεστίου, δεν βελτίωσε τα αποτελέσματα σε σύγκριση με τις πρωινές δόσεις υδροχλωροθειαζίδης ή ατενολόλης. Αλλά πάλι, οι ερευνητές δεν συνέκριναν τις βραδινές και τις ημερήσιες δόσεις του ίδιου φαρμάκου.
Προς το παρόν, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση των φαρμάκων κατά τη διάρκεια της νύχτας έχει μεγάλο όφελος. Αλλά δεδομένου ότι 1 στους 5 Αμερικανούς με υπέρταση δεν γνωρίζει ότι την έχει και δεν λαμβάνει καμία θεραπεία για αυτόν τον πολύ σημαντικό και τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου, η χρονοθεραπεία μπορεί να είναι λιγότερο σημαντική από το εάν οι ασθενείς πράγματι λαμβάνουν τη θεραπεία τους.
Βιβλιογραφία
Ramón C Hermida, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. European Heart Journal, Volume 41, Issue 48, 21 December 2020, Pages 4565–4576
Reinhold Kreutz, Sverre E. Kjeldsen, Michel Burnier, Krzysztof Narkiewicz, Suzanne Oparil & Giuseppe Mancia (2020) Blood pressure medication should not be routinely dosed at bedtime. We must disregard the data from the HYGIA project, Blood Pressure, 29:3, 135-136.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients. N Engl J Med 2000; 342:145-153.
The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). The Lancet. VOLUME 362, ISSUE 9386, P782-788, SEPTEMBER 06, 2003
Black HR, Elliott WJ, Grandits G, et al. Principal Results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) Trial. JAMA. 2003;289(16):2073–2082.
