Τα τελευταία χρόνια παρακολουθούμε εμβρόντητοι μια νέα πανδημία στον πλανήτη μας: την ανεπάρκεια της βιταμίνης D και την αλόγιστη χορήγηση σκευασμάτων αυτής της βιταμίνης σε ένα τεράστιο τμήμα του πληθυσμού. Ως εκ τούτου θεώρησα απαραίτητο να επεξηγήσω τι ακριβώς γνωρίζουμε και τι πρέπι να κάνουμε ως ιατροί και ως ασθενείς πάνω σε αυτό το θέμα.
Κατά τα τελευταία 7 χρόνια, πολλές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (RCTs) έχουν αξιολογήσει τη χορήγηση βιταμίνης D για τη βελτίωση της πρωτογενούς ή της δευτερογενούς πρόληψης των καρδιαγγειακών παθήσεων, του καρκίνου, του διαβήτη, της κατάθλιψης, της υγείας των οστών και των πτώσεων στο έδαφος. Όλος αυτός ο ερευνητικός πυρετός καθιστά επιτακτικό το ερώτημα αν η διερεύνηση για ανεπάρκεια βιταμίνης D μπορεί να αξίζει τον κόπο. Οι μέχρι τώρα ενδείξεις δεν επαρκούν για να υποστηριχτεί ο μαζικός έλεγχος του πληθυσμού.
Το σκεπτικό για τον έλεγχο ενός ευρέος πληθυσμού με μέτρηση των επιπέδων 25-υδροξυβιταμίνης D (25[OH]D) στο αίμα θα ήταν να προσδιοριστεί μια κατάσταση ανεπάρκειας, με την προσδοκία ότι η εξάλειψη αυτής της ανεπάρκειας στα άτομα (μέσω παρέμβασης) θα βελτιώσει την υγεία.
Τι ενδείξεις υπάρχουν από τις μελέτες;
Σε επιδημιολογικές μελέτες, τα χαμηλά επίπεδα στο αίμα της 25(OH)D υπήρξαν σταθερά ένας παράγοντας που συσχετίζεται στενά με πολλές διαταραχές υγείας, όπως η κατάθλιψη, τα κατάγματα, το αίσθημα αδυναμίας, οι πτώσεις στο έδαφος, ο διαβήτης, η υπέρταση, οι καρδιαγγειακές παθήσεις, ο καρκίνος και άλλα. Εν τούτοις η ύπαρξη συσχέτισης δεν σημαίνει ότι υπάρχει οπωσδήποτε αιτιολογική συσχέτιση (σχέση αιτίας αιτιατού): τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης 25(OH)D μπορεί να αντικατοπτρίζουν μια γενικότερα κακή κατάσταση υγείας ή να οφείλονται σε κάποιους συγχυτικούς παράγοντες υγείας ή συμπεριφοράς. Για παράδειγμα, άτομα με παχυσαρκία, μειωμένη σωματική δραστηριότητα και λιγότερο υγιεινή διατροφή είναι πιο πιθανό να έχουν χαμηλότερα επίπεδα 25(OH)D. Σε αυτά τα άτομα οι συμπεριφερικοί παράγοντες είναι αυτοί που ευθύνονται και για την κακή υγεία αλλ;a και για τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D.
Είναι σημαντικό ότι οι υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έχουν διαπιστώσει ότι η χορήγηση βιταμίνης D βελτιώνει αυτές τις κακές καταστάσεις υγείας. Ακόμη και το όφελος της βιταμίνης D στην υγεία των οστών και στο μυοσκελετικό σύστημα έχει αμφισβητηθεί και η αποτελεσματικότητά της μπορεί να εξαρτάται από το εάν χορηγείται ταυτόχρονα και συμπλήρωμα ασβεστίου. Ενώ πολλές από αυτές τις μελέτες δεν περιέλαβαν ειδικά άτομα με τεκμηριωμένη ανεπάρκεια βιταμίνης, οι αναλύσεις υποομάδων post hoc απέτυχαν να βρουν όφελος για τη χορήγηση βιταμίνης D μεταξύ εκείνων με χαμηλά επίπεδα 25(OH)D (δηλαδή <20 ng/mL. Ακόμη λιγότερα δεδομένα υπάρχουν για την υποομάδα ατόμων με επίπεδα βιταμίνης κάτω των 12 ng/ml.
Ποια βιταμίνη D πρέπει να μετράται;
Μπορεί η μέτρηση βιταμίνης D που συνήθως γίνεται να είναι λάθος; Στο αίμα, η 25(OH)D είναι η κύρια μορφή κυκλοφορίας και αντανακλά τόσο τις ενδογενείς όσο και τις εξωγενείς πηγές. Έχει χρόνο ημιζωής 2 έως 3 εβδομάδες και θεωρείται από παλιά ότι είναι ο καλύτερος δείκτης της κατάστασης της βιταμίνης D, αν και η 25(OH)D είναι σε μεγάλο βαθμό βιολογικά αδρανής.
Η ενεργοποιημένη μορφή, 1,25-διυδροξυβιταμίνη D (επίσης γνωστή ως καλσιτριόλη), παρέχει τη βιολογική δραστικότητα μέσω της σύνδεσης του πυρηνικού υποδοχέα της βιταμίνης D στο λεπτό έντερο, τους νεφρούς και άλλους ιστούς. Ωστόσο, δεδομένου του μικρού χρόνου ημιζωής και της αυστηρά ελεγχόμενης ρύθμισής της, τα επίπεδα καλσιτριόλης δεν αντικατοπτρίζουν επαρκώς τις αποθήκες βιταμίνης D.
Επιπλέον, είναι δύσκολο να μετρηθεί η 25(OH)D με ακρίβεια, με αποτέλεσμα συχνά να γίνεται υπερεκτίμηση ή υποτίμηση των επιπέδων της 25(OH)D με τις συνήθως χρησιμοποιούμενες ανοσοτεχνικές. Αυτό έχει βελτιωθεί με την προσθήκη του προγράμματος προτυοποίησης της βιταμίνης D και σήμερα η προτιμώμενη μέθοδος είναι η υγρή χρωματογραφία-φασματομετρία μάζας (liquid chromatography-mass spectrometry), αν και είναι άγνωστο κατά πόσο διαδεδομένη είναι στα εργαστήρια.
Ακόμη, η 25(OH)D κυκλοφορεί στο αίμα κυρίως σε δεσμευμένη μορφή, με μόνο το 10% έως 15% να είναι βιοδιαθέσιμο. Οι τρέχουσες κλινικές εξετάσεις δεν διακρίνουν μεταξύ δεσμευμένης και βιοδιαθέσιμης μορφής. Άλλοι νέοι δείκτες της βιταμίνης D, όπως η ελεύθερη (Free) βιταμίνη D, μπορεί να αντικατοπτρίζουν καλύτερα τα επίπεδα της βιταμίνης D και, κατά συνέπεια, να προσδιορίζουν με μεγαλύτερη ακρίβεια εκείνους που θα επωφεληθούν από τη χορήγηση βιταμίνης D. Αυτό όμως παραμένει ακόμη αντικείμενο έρευνας.
Ποια η σημασία της βιταμίνης D για τον ανθρώπινο οργανισμό;
Οι κατευθυντήριες οδηγίες συμφωνούν γενικά ότι υπάρχουν ελάχιστα ερευνητικά δεδομένα που να δείχνουν ότι τα άτομα με υψηλότερα επίπεδα 25(OH)D έχουν καλύτερη υγεία, με μοναδική εξαίρεση τη σκελετική υγεία. Έτσι, οι συστάσεις για βέλτιστα επίπεδα 25(OH)D αφορούν τη βελτιστοποίηση της υγείας των οστών. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D οδηγεί σε μειωμένη απορρόφηση στο έντερο ασβεστίου και φωσφόρου από τις διατροφικές πηγές, οδηγώντας σε αυξημένα επίπεδα της παραθορμόνης. Ο δευτερογενής υπερπαραθυρεοειδισμός με τη σειρά του οδηγεί στην κινητοποίηση ασβεστίου από το σκελετό και την απώλεια φωσφόρου από τους νεφρούς, επηρεάζοντας αρνητικά την υγεία των οστών. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D σχετίζεται επίσης με μυϊκή αδυναμία, η οποία μπορεί να συμβάλει περαιτέρω σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.
Από ποιο επίπεδο και πάνω υπάρχει επάρκεια βιταμίνης D;
Το Ινστιτούτο Ιατρικής έχει ορίσει ως ανεπάρκεια της βιταμίνης D το επίπεδο 25(OH)D λιγότερο από 12 ng/mL, ενώ τα επίπεδα άνω του 20 ng/mL θεωρούνται επαρκή για τα οστά και τη συνολική υγεία. Η Ενδοκρινολογική Εταιρεία έχει ταξινομήσει τα επίπεδα 25(OH)D κάτω του 20 ng/mL ως ανεπαρκή και άνω του 30 ng/mL ως βέλτιστα. Αυτά τα όρια για ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχουν οριστεί, εν μέρει, με βάση τα επίπεδα στα οποία τα επίπεδα της παραθορμόνης αρχίζουν να γίνονται φυσιολογικά.
Ένα σημαντικό ζήτημα με τη χρήση της 25(OH)D ως δείκτη της κατάστασης της υγείας των οστών είναι τα παράδοξα ευρήματα που υπάρχουν ανά φυλή. Οι μαύροι ενήλικες που ζουν σε βόρεια γεωγραφικά πλάτη έχουν χαμηλότερα επίπεδα 25(OH)D από τα άτομα με ανοιχτόχρωμο δέρμα λόγω μειωμένης απορρόφησης υπεριώδους ακτινοβολίας UV-B. Παρόλα αυτά, οι μαύρες γυναίκες έχουν γενικά χαμηλότερα ποσοστά καταγμάτων και υψηλότερη οστική πυκνότητα από ό, τι οι λευκές γυναίκες. Έτσι, η επάρκεια μπορεί να είναι δύσκολο να καθοριστεί σε πληθυσμιακό επίπεδο.
Γιατί υπάρχουν τόσοι πολλοί άνθρωποι με ανεπάρκεια βιταμίνης D;
Περίπου οι μισοί ενήλικες θα μπορούσαν να θεωρηθούν ως έχοντες ανεπάρκεια ή έλλειψη βιταμίνης D εάν χρησιμοποιηθούν οι υπάρχοντες ορισμοί, με υψηλότερα ποσοστά να ανευρίσκονται σε φυλετικές/εθνικές μειονότητες, συμπεριλαμβανομένων των Μαύρων και των Ισπανοφώνων. Αυτό θα υποδήλωνε σχεδόν παγκόσμια ανεπάρκεια βιταμίνης D.
Το να βάλεις σε κάποιο ασυμπτωματικό άτομο τη διάγνωση της ανεπάρκειας βιταμίνης D δεν είναι άμοιρο συνεπειών: θα προσθέσει άγχος στον ασθενή, θα επιφέρει ένα κόστος θεραπείας για την αναπλήρωση της βιταμίνης και ένα κόστος για την παρακολούθηση των επιπέδων της ενώ θα συνταγογραφηθούν χάπια στο συγκεκριμένο άτομο. Επιπλέον, υπάρχει η σπάνια αλλά υπαρκτή πιθανότητα τοξικών επιδράσεων της βιταμίνης D με την υπερβολική θεραπεία, που μπορεί να οδηγήσει στις ανεπιθύμητες κλινικές εκδηλώσεις της υπερασβεστιαιμίας και της υπερασβεστιουρίας. Ακόμη και χωρίς εμφανή υπερασβεστιαιμία, ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η καθημερινή χορήγηση βιταμίνης D σε δόση μεγαλύτερη από 4000 IU μπορεί ακόμη και να μειώσει την υγεία των οστών και να αυξήσει τον κίνδυνο πτώσης. Η συνδυασμένη χορήγηση βιταμίνης D και ασβεστίου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για νεφρολιθίαση. Έτσι, η χορήγηση βιταμίνης D πάνω από τα συνιστώμενα ημερήσια όρια δεν πρέπει να θεωρείται ακίνδυνη.
Σε ποια άτομα είναι απαραίτητη η εξέταση της βιταμίνης D;
Υπάρχουν όμως και κάποιοι ασθενείς στους οποίους το όφελος από τη μέτρηση των επιπέδων της βιταμίνης και τη χορήγηση θεραπείας είναι υπαρκτό. Πρόκειται για άτομα με οστεοπόρωση, χρόνια νεφρική νόσο, σύνδρομα δυσαπορρόφησης ή με χρήση ορισμένων φαρμάκων (π.χ. γλυκοκορτικοειδή) και έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες. Σε αυτό συμφωνεί και η Ενδοκρινολογική Εταιρεία, η οποία κατέληξε επίσης στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για ευρεία εξέταση σε όλο τον πληθυσμό, αλλά ότι η μέτρηση θα μπορούσε να γίνει επιλεκτικά σε άτομα που έχουν αυξημένο κίνδυνο ανεπάρκειας της βιταμίνης.
Βιβλιογραφία
Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al; VITAL Research Group. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33-44.
LeBoff MS, Chou SH, Murata EM, et al. Effects of supplemental vitamin D on bone health outcomes in women and men in the Vitamin D and Omega-3 Trial (VITAL). J Bone Miner Res. 2020;35(5):883-893.
Okereke OI, Reynolds CF III, Mischoulon D, et al. Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(5):471-480.
Appel LJ, Michos ED, Mitchell CM, et al. The effects of four doses of vitamin D supplements on falls in older adults: a response-adaptive, randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2021;174(2):145-156.
Burt LA, Billington EO, Rose MS, Raymond DA, Hanley DA, Boyd SK. Effect of high-dose vitamin D supplementation on volumetric bone density and bone strength: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(8):736-745.
Michos ED, Cainzos-Achirica M, Heravi AS, Appel LJ. Vitamin D, calcium supplements, and implications for cardiovascular health: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):437-449.
Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, et al; D2d Research Group. Vitamin D supplementation and prevention of type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019;381(6):520-530.
Michos ED, Kalyani RR, Segal JB. Why USPSTF Still Finds Insufficient Evidence to Support Screening for Vitamin D Deficiency. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e213627
Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(11):847-858.
Yao P, Bennett D, Mafham M, et al. Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1917789.
Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930.
Cashman KD, Dowling KG, Škrabáková Z, et al. Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Am J Clin Nutr. 2016;103(4):1033-1044.
Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(1):53-58.
Barrett-Connor E, Siris ES, Wehren LE, et al. Osteoporosis and fracture risk in women of different ethnic groups. J Bone Miner Res. 2005;20(2):185-194.
Forrest KY, Stuhldreher WL. Prevalence and correlates of vitamin D deficiency in US adults. Nutr Res. 2011;31(1):48-54.
