Μια 67χρονη γυναίκα πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ο οποίος διαγνώστηκε πριν από 15 χρόνια. Έχει επίσης διαβητική νεφροπάθεια (λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνης ούρων> 300 mg/g) και αμφιβληστροειδοπάθεια. Δεν έχει υπογλυκαιμίες. Τα φάρμακα που παίρνει είναι εναλαπρίλη, ατορβαστατίνη, ινσουλίνη glargine, ινσουλίνη aspart και μετφορμίνη.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις δείχνουν επίπεδο γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης A1c 7,7% και κρεατινίνη ορού 1,4 mg/dL . Έχει παρουσιάσει μια σταδιακή μείωση του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR) από 50 σε 39 mL/min/1,73 m2 τα τελευταία 5 χρόνια.
Ποια είναι η συνιστώμενη αντιμετώπιση;
Η πιο κατάλληλη αντιμετώπιση για αυτή την ασθενή είναι η προσθήκη ενός αναστολέα των συμμεταφορέων νατρίου γλυκόζης (SGLT2 inhibitor: εμπαγλιφλοζίνη, δαπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη) στο τρέχον θεραπευτικό σχήμα της. Οι οδηγίες του American American Diabetes Association για τους ασθενείς με διαβήτη αναφέρουν ότι οι θεράποντες γιατροί πρέπει να σκεφτούν τη χρήση ενός SGLT2 αναστολέα σε ασθενείς με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) μεγαλύτερο από 30 mL/min/1,73 m2 και λόγο αλβουμίνης/κρεατινίνης ούρων μεγαλύτερο από 30 mg/g, και ιδιαίτερα σε αυτούς με αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης ούρων μεγαλύτερη από 300 mg/g, με στόχο τη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου (CKD), των καρδιαγγειακών επεισοδίων ή και των δύο. Σε ασθενείς με CKD που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, η χρήση ενός αναλόγου του γλυκαγονόμορφου πεπτιδίου 1 (GLP1 ανάλογο) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εξέλιξης της λευκωματουρίας, των καρδιαγγειακών επεισοδίων ή και των δύο. Η χρήση αναστολέων SGLT2 μειώνει τα καρδιαγγειακά και νεφρικά συμβάντα σε ασθενείς με eGFR τόσο χαμηλά όσο 30 mL/min/1,73 m2 ανεξάρτητα από τη μείωση της γλυκόζης.
Πρέπει να διακοπεί η μετφορμίνη λόγω της νεφρικής νόσου;
Το FDA στο παρελθόν θεωρούσε επίπεδα κρεατινίνης 1,4 mg/dL ή υψηλότερα σε γυναίκες και 1,5 mg/dL ή υψηλότερα στους άνδρες ως αντένδειξη για τη χρήση μετφορμίνης λόγω του κινδύνου εμφάνισης γαλακτικής οξέωσης. Μετά από περαιτέρω αναθεώρηση των δεδομένων ασφαλείας από πολλές μελέτες, το FDA αναθεώρησε τα κριτήρια για τη χρήση της μετφορμίνης. Για την καλύτερη εκτίμηση της λειτουργίας των νεφρών, το eGFR αντικατέστησε το επίπεδο κρεατινίνης στον ορό για τον προσδιορισμό της ασφαλούς χρήσης της μετφορμίνης. Ασθενείς με μείωση του eGFR σε 30 έως 45 mL/min/1,73 m2 ενώ είναι σε θεραπεία με μετφορμίνη μπορούν να συνεχίσουν τη χρήση της εάν αυτή είναι απαραίτητη. Εάν συνεχιστεί η χρήση μετφορμίνης, θα πρέπει να μειωθεί η δόση στο 50% και συνιστάται συχνή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας (κάθε 3 μήνες). Η μετφορμίνη πρέπει να διακόπτεται εάν ο eGFR πέσει κάτω από 30 mL/min/1,73 m2.
Ποιος είναι ο στόχος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης; Πρέπει να εντατικοποιηθεί η ινσουλινοθεραπεία;
Λιγότερο αυστηροί στόχοι της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης A1C (όπως <8%) συνιστώνται για τους ασθενείς με ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας, περιορισμένο προσδόκιμο ζωής, προχωρημένες μικροαγγειακές ή μακροαγγειακές βλάβες, εκτεταμένες συννοσηρότητες ή μακροχρόνιο διαβήτη στους οποίους ο στόχος είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Πρόκειται για μια ηλικιωμένη ασθενή με πολλαπλές συννοσηρότητες και προχωρημένη μικροαγγειοπάθεια. Είναι σε ένα επίπεδο γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης A1c χαμηλότερο από 8% σύμφωνα με τις οδηγίες του American Diabetes Association με το τωρινό θεραπευτικό σχήμα της. Επειδή βρίσκεται στο συνιστώμενο στόχο της A1c, η εντατικοποίηση της θεραπείας της με αυξημένη ινσουλίνη glargine είναι περιττή. Επιπλέον, η αύξηση της δόσης ινσουλίνης glargine στο πλαίσιο της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας και δεν θα επιβραδύνει την εξέλιξη της νεφρικής νόσου.
