Το κεντρικό νευρικό σύστημα είναι αυτό που ρυθμίζει το βάρος ενός ατόμου, με τη συμμετοχή πολλών μεταβλητών: τόσο διάφοροι εσωτερικοί όσο και εξωτερικοί παράγοντες μπορούν να αυξήσουν ή να μειώσουν την πρόσληψη και την κατανάλωση θερμίδων.
Η θεραπεία της παχυσαρκίας δεν είναι απλώς θέμα μέτρησης θερμίδων.
Έχουμε μάθει ότι η ρύθμιση του βάρους είναι μια πολύ απλή μαθηματική πράξη: πρόκειται για την προσθήκη θερμίδων και την απομάκρυνση θερμίδων και αν μπορούμε απλά να επιτύχουμε ισορροπία σε αυτό το ισοζύγιο, τότε θα έχουμε φυσιολογικό βάρος. Δυστυχώς, αυτός ο τρόπος σκέψης είναι λανθασμένος. Και όταν συνεχίζουμε να το διαιωνίζουμε στους ασθενείς μας θα συνεχίσουμε να έχουμε αυτήν τη συνεχή αύξηση της παχυσαρκίας στον πληθυσμό σε όλο τον κόσμο. Η παθογένεια της παχυσαρκίας είναι πολυπαραγοντική.
Κάτι παραπάνω από μια απλή δίαιτα
Το κεντρικό νευρικό σύστημα ρυθμίζει το βάρος ενός ατόμου, με τη συμμετοχή πολλών μεταβλητών. Ακριβώς επειδή ένας ασθενής τρώει άπαχες πρωτεΐνες, δημητριακά ολικής αλέσεως και φρούτα και λαχανικά δεν σημαίνει απαραίτητα ότι θα είναι αδύνατος (λεπτός).
Η σωματική δραστηριότητα από μόνη της, από την άλλη, βοηθάει περισσότερο τους ασθενείς να διατηρήσουν το βάρος τους παρά να αδυνατίσουν.
Επιπλέον, η ποιότητα και η διάρκεια του ύπνου μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη ρύθμιση του βάρους του σώματος, οπότε οι γιατροί πρέπει να γνωρίζουν ποια φάρμακα μπορεί να παρεμποδίζουν τον ύπνο ενός ασθενούς και πρέπει να ρωτούν τους ασθενείς για τις συνήθειες του ύπνου τους.
Ο εγκέφαλος θέλει να είναι ξύπνιος όταν είναι ημέρα που υπάρχει ηλιακό φως. Αντίθετα, τη νύχτα που υπάρχει σκοτάδι, θέλουμε να κοιμηθούμε. Και έτσι για παράδειγμα, εάν ξενυχτάτε, μπορεί να παρατηρήσατε μια αύξηση του βάρους σας και να σκεφτήκατε ότι φταίει το φαγητό. Αλλά ο πραγματικός φταίχτης ίσως είναι το γεγονός ότι παρεκκλίνατε από τη φυσικό κύκλο των ανθρώπων, δηλαδή να είστε ξύπνιοι κατά τη διάρκεια της ημέρας και να κοιμάστε τη νύχτα.
Τόσο οι εσωτερικοί όσο και οι εξωτερικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν το βάρος ενός ατόμου.
Στην πρώτη κατηγορία (εσωτερικοί παράγοντες), η υπεραντιδραστικότητα στα στοιχεία της τροφής, η καθυστερημένη αίσθηση κορεσμού και η ανάγκη για αυξημένη πρόσληψη τροφής μπορούν να αυξήσουν την πρόσληψη θερμίδων. Αντίθετα, το σύνολο των μικροβίων (μικροβίωμα) του εντέρου είναι ένας εσωτερικός παράγοντας που μπορεί να μειώσει την κατανάλωση ενέργειας. Το μικροβίωμα του εντέρου αυτών που είναι αδύνατοι έναντι εκείνων που είναι παχύσαρκοι είναι αρκετά διαφορετικό: εάν τοποθετήσουμε το μικροβίωμα των λεπτών ανθρώπων στο έντερο παχύσαρκων θα παρατηρηθεί μείωση του βάρους μόνο και μόνο απ’ αυτή την αλλαγή. Ήδη υπάρχει έρευνα που τρέχει πάνω σε αυτό το κομμάτι. Άλλοι εσωτερικοί παράγοντες που μπορεί να μειώσουν την κατανάλωση περιλαμβάνουν τη θερμογένεση και τις διάφορες σωματικές διαταραχές, ενώ οι εσωτερικοί παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν την πρόσληψη και να μειώσουν την κατανάλωση περιλαμβάνουν γενετικούς παράγοντες, αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία (π.χ. εμμηνόπαυση) και διαταραχές της διάθεσης (π.χ. κατάθλιψη ή αγχώδεις διαταραχές).
Οι εξωτερικοί παράγοντες που ενδέχεται να αυξήσουν την πρόσληψη εν τω μεταξύ, περιλαμβάνουν περιβαλλοντικές και χημικές τοξίνες, την ευρεία διαφήμιση των τροφίμων και τα μεγάλα μεγέθη των μερίδων, ενώ εκείνοι που ενδέχεται να μειώσουν την κατανάλωση περιλαμβάνουν το περιβάλλον που έχουμε φτιάξει γύρω μας, τον χρόνο καθιστικής ζωής και τις συσκευές αυτοματοποίησης της εργασίας. Εξωτερικοί παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν την πρόσληψη θερμίδων και να μειώσουν την κατανάλωση περιλαμβάνουν το άγχος, την κυκλική διακύμανση του βάρους και την παχυσαρκία των γονέων. Εάν οι γονείς, έχουν παχυσαρκία, γνωρίζουμε ότι τα παιδιά θα έχουν 50% έως 85% πιθανότητα να είναι παχύσαρκα, ακόμη και όταν ακολουθούν τη βέλτιστη συμπεριφορά.
Η ουσία είναι ότι μπορεί να υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί λόγοι για τους οποίους ένας ασθενής παλεύει με το βάρος. Δεν μπορούμε να το απλοποιούμε αυτό. Όταν έρχονται ασθενείς μας και μας λένε ότι τρώνε σωστά και αθλούνται, θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας και τους άλλους παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν σε αυτήν την ασθένεια που ονομάζουμε παχυσαρκία.
Ποιο είναι το φυσιολογικό βάρος σώματος;
Οι ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) μεταξύ 18,5 και 24,9 kg/m2 θεωρείται ότι έχουν φυσιολογικό βάρος, ενώ η παχυσαρκία ορίζεται σε τρεις κατηγορίες: ήπια (ΔΜΣ 30 έως 34,9 kg/m2), μέτρια (ΔΜΣ από 35 έως 39,9 kg/m2) και σοβαρή (ΔΜΣ ≥ 40 kg/m2).
Μία λέξη που καλό είναι να διαγραφεί από το λεξιλόγιο του ιατρού όταν μιλάει με τους σθενείς του είναι η ίδια η λέξη “παχυσαρκία”. Πρόκειται για ένα όρο περιγραφικό. Δεν καθορίζει το άτομο που έχει παχυσαρκία και μπορεί να θεωρηθεί ότι το στιγματίζει.
Αλλαγή του τρόπου ζωής
Η θεραπεία για την παχυσαρκία συνήθως ακολουθεί μια κλιμακωτή προσέγγιση, ξεκινώντας από την τροποποίηση του τρόπου ζωής (π.χ. διατροφή και άσκηση) και συνεχίζοντας με φαρμακοθεραπεία και τη μεταβολική ή βαριατρική χειρουργική επέμβαση. Συνήθως θα πραγματοποιήσουμε τη μεταβολική και βαριατρική χειρουργική επέμβαση σε εκείνους που έχουν μέτρια έως σοβαρή παχυσαρκία, αλλά υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις – για παράδειγμα κάποιος με αρρύθμιστο διαβήτη τύπου 2 – όπου θα μπορούσαμε να σκεφτούμε τη μεταβολική και βαριατρική χειρουργική επέμβαση σε χαμηλότερο επίπεδο ΔΜΣ.
Οι σημερινές διατροφικές οδηγίες για τη μείωση του βάρους εστιάζουν σε μια διατροφή με ποικιλία τροφών πλούσιων σε θρεπτικά συστατικά, περιορίζουν τις ενεργειακά πυκνές τροφές και μειώνουν τη συνολική ενεργειακή πυκνότητα. Η μείωση της ενεργειακής πυκνότητας της διατροφής επιτρέπει στα άτομα να καταναλώνουν ικανοποιητικές ποσότητες τροφίμων με λιγότερες θερμίδες. Για παράδειγμα, ένα τέταρτο φλιτζάνι σταφίδας, που είναι μια τροφή υψηλής πυκνότητας, έχει τον ίδιο αριθμό θερμίδων με τέσσερα φλιτζάνια ντοματίνια, ένα φαγητό χαμηλής πυκνότητας. Οι στρατηγικές που μειώνουν την ενεργειακή πυκνότητα είναι επίσης ευέλικτες και μπορούν να εφαρμοστούν σε πολλαπλά διατροφικά πρότυπα για να καλύψουν τις ατομικές ενεργειακές ανάγκες των ασθενών, τις γευστικές προτιμήσεις και το πολιτιστικό υπόβαθρο, μεταξύ άλλων παραγόντων.
Το λίπος πρέπει να αντιπροσωπεύει το 20% έως 35% της ημερήσιας συνολικής πρόσληψης θερμίδων. Θέλουμε να βάλουμε μερικά τρόφιμα με χαμηλότερα λιπαρά στη θέση αυτών που έχουν αυξημένα λιπαρά και θέλουμε να επικεντρωθούμε πραγματικά στα μονο- και πολυακόρεστα λίπη. Οι πρωτεΐνες, οι οποίες προάγει το αίσθημα κορεσμού, πρέπει να αποτελούν το 10% έως 35% της ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων. Θέλουμε να έχουμε στη διατροφή άπαχα κρέατα, πουλερικά χωρίς την πέτσα, ψάρια, αυγά, όσπρια, και γαλακτοκομικά προϊόντα με χαμηλά λιπαρά.
Οι υδατάνθρακες αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό των ημερήσιων θερμίδων, 45% έως 65%. Όμως, ο τύπος των υδατανθράκων έχει σημασία: οι ασθενείς πρέπει να προτιμούν δημητρικά ολικής αλέσεως και όχι ραφιναρισμένα. Οι διαιτητικές ίνες είναι επίσης ένα σημαντικό μακροθρεπτικό συστατικό. Συνιστώνται 20 έως 35 γραμμάρια φυτικών ινών την ημέρα, αλλά μόνο περίπου το 10% των ενηλίκων λαμβάνουν αυτό το ποσό. Για να αυξήσουν την πρόσληψη των φυτικών ινών, οι ασθενείς πρέπει να επικεντρώνονται στα όσπρια, τα φρούτα, τα λαχανικά και τα δημητριακά ολικής αλέσεως. Η προστιθέμενη ζάχαρη πρέπει να περιορίζεται σε λιγότερο από το 10% της ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων. Όοσν αφορά τα ποτά, το νερό είναι αναμφισβήτητα το καλύτερο.
Ο άλλος κύριος τομέας της αλλαγής του τρόπου ζωής είναι η δραστηριότητα. Οι ασθενείς μπορούν να την αυξήσουν αυξάνοντας την αερόβια άσκηση και τις ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών και των οστών. Ο βέλτιστος στόχος είναι τουλάχιστον 150 λεπτά αερόβιας δραστηριότητας μέσης έντασης την εβδομάδα. Κατά κανόνα, ένα άτομο πρέπει να είναι σε θέση να μιλάει κατά τη διάρκεια αυτής της δραστηριότητας, αλλά να μην μπορεί να τραγουδάει, σαν ένας εμπειρικός κανόνας της έντασης της άσκησης.
Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών, όπως η άρση βαρών ή τα pushups, αυξάνουν τη δύναμη των σκελετικών μυών, την αντοχή και τη μυϊκή μάζα ενώ προάγουν την αύξηση και τη δύναμη των οστών.
Η θεραπεία με φάρμακα και οι χειρουργικές επεμβάσεις
Τα φάρμακα και οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να είναι χρήσιμα όταν οι αλλαγές του τρόπου ζωής δεν αρκούν από μόνες τους.
Η θεραπεία με φάρμακα κατά της παχυσαρκίας ταξινομείται σε 3 κύριες ομάδες: τα κεντρικώς δρώντα φάρμακα που επηρεάζουν τη λήψη τροφής, εκείνα που δρουν περιφερειακά για να μειώσουν την απορρόφηση των τροφών και εκείνα που αυξάνουν την κατανάλωση ενέργειας. Εκείνα που επί προς το παρόν έχουν εγκριθεί από το FDA ως φάρμακα κατά της παχυσαρκίας περιλαμβάνουν ορισμένα διεγερτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος και ανορεκτικά (φαιντερμίνη, φαιντερμίνη-τοπιραμάτη, διαιθυλοπροπιόνη, φενδιμετραζίνη και βενζεφεταμίνη), το συνδυασμό βουπροπιόνη / ναλτρεξόνη και φάρμακα που δρουν στο γαστρεντερικό, όπως η ορλιστάτη και τα GLP-1 ανάλογα.
Από αυτά, η φαιντερμίνη / τοπιραμάτη, η βουπροπιόνη / ναλτρεξόνη, η ορλιστάτη και τα GLP-1 ανάλογα είναι εγκεκριμένα από το FDA για μακροχρόνια χρήση για τη θεραπεία της παχυσαρκίας. Άλλα φάρμακα αντιμετώπισης της παχυσαρκίας περιλαμβάνουν την τοπιραμάτη, ζονισαμίδη, βουπροπιόνη, μετφορμίνη, πραμλιντίδη, και τους αναστολείς μεταφορέων νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT-2 αναστολείς) καναγλιφλοζίνη και δαπαγλιφλοζίνη.
Όσον αφορά τις χειρουργικές επεμβάσεις, η πιο συνηθισμένη μεταβολική χειρουργική επέμβαση είναι η γαστρεκτομή κάθετου μανικιού, ακολουθούμενη από τη γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y. Ασθενείς με σοβαρή παχυσαρκία και ασθενείς με ΔΜΣ από 35 έως 39,9 kg/m2 με μία ή περισσότερες σοβαρές συννοσηρές καταστάσεις (όπως ο διαβήτης τύπου 2) πληρούν τα κριτήρια για χειρουργική επέμβαση. Οι υποψήφιοι για επέμβαση θα πρέπει επίσης να έχουν προηγουμένως κάνει ανεπιτυχείς προσπάθειες για απώλεια βάρους, ένα αποδεκτό περιεγχειρητικό κίνδυνο και την ικανότητα να συμμετέχουν στη θεραπεία και στη μακροχρόνια παρακολούθηση.
Επιπλέον, η γαστρική παράκαμψη, όπως κάθε θεραπεία για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένη στον κάθε ασθενή. Η λήψη αποφάσεων σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να λαμβάνει υπόψη το κατά πόσο ο ασθενής κατανοεί τόσο τη διαδικασία όσο και τις επακόλουθες αλλαγές στον τρόπο ζωής που θα χρειαστούν για να διατηρηθεί η μακροχρόνια απώλεια βάρους. Δεν σημαίνει ότι χειρουργήθηκε και τελείωσε το πρόβλημα οριστικά.
Η σημερινή πραγματικότητα πάντως είναι μακριά από τους στόχους. Αυτή τη στιγμή, μόνο το 1% των ασθενών με σοβαρή παχυσαρκία υποβάλλονται σε μεταβολική και βαριατρική χειρουργική επέμβαση και μόνο το 2% των ασθενών με παχυσαρκία λαμβάνουν φαρμακοθεραπεία για τη θεραπεία της νόσου τους. Η παχυσαρκία είναι μια χρόνια νόσος, η οποία απαιτεί δια βίου θεραπεία.
