Αρκετές πρόσφατες μελέτες δίνουν στοιχεία για την καθοδήγηση αυτών των ανθρώπων.
Επειδή τα εμβόλια COVID-19 είναι πολύ αποτελεσματικά και ασφαλή, η πανδημία φαίνεται να εξασθενεί. Έτσι, το CDC στις ΗΠΑ χαλάρωσε πρόσφατα τη σύσταση για την χρήση μάσκας στα εμβολιασμένα άτομα στις περισσότερες περιπτώσεις, κάτι που αναμένεται να γίνει και στην Ελλάδα το επόμενο διάστημα. Ωστόσο, επειδή τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα (που αποτελούν έως και το 5% των ενηλίκων) γενικά δεν συμπεριλήφθηκαν στις μελέτες των εμβολίων, η αποτελεσματικότητα σε αυτόν τον πληθυσμό παραμένει άγνωστη. Ωστόσο, αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται οδηγίες σχετικά με την αναγκαιότητα αναμνηστικών δόσεων, τη χρησιμότητα της εξέτασης αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό και τη σκοπιμότητα παρατεταμένης κοινωνικής απόστασης και χρήσης μάσκας.
Μέχρι σήμερα, πολλές μελέτες εμβολίων συνίστανται σε μελέτες κοόρτης που αξιολογούν την ύπαρξη αντισωμάτων κατά της πρωτεϊνης ακίδας SARS-CoV-2 μετά από μία ή δύο δόσεις εμβολίου (κυρίως με εμβόλια mRNA). Χρησιμοποιούνται διάφορες ορολογικές εξετάσεις (είτε εμπορικές είτε «οικιακές»), και οι αποκρίσεις συχνά συγκρίνονται με αυτές των ανοσκατσταλμένων ατόμων (τα οποία συνήθως έχουν σχεδόν 100% ορομετατροπή).
Είναι σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι δεν γνωρίζουμε ακόμη την κλινική σημασία της απόκρισης των αντισωμάτων κατά της πρωτεϊνης-ακίδας. Στην πραγματικότητα, το FDA πρόσφατα εξέδωσε οδηγία να μην ελέγχονται τα επίπεδα αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό, καθώς οι θετικοί τίτλοι ενδέχεται να μην αντικατοπτρίζουν προστασία και οι αρνητικοί τίτλοι ενδέχεται να μην υποδεικνύουν ευαισθησία στον κορωνοϊό. Οι αποκρίσεις των Τ λεμφοκυττάρων (οι οποίες δεν μετριούνται άμεσα σε ορολογικές εξετάσεις) μπορεί να παρέχουν κάποιο βαθμό προστασίας, ειδικά ενάντια σε σοβαρές ασθένειες.
Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν μερικά χρήσιμα συμπεράσματα. Η χρήση ανοσοκατασταλτικών παραγόντων που επηρεάζουν τη λειτουργία των Β λεμφοκυττάρων (π.χ. μυκοφαινολάτη, ριτουξιμάμπη) σχετίζεται με κακή αποκρίσεις αντισωμάτων στα εμβόλια, όπως και η μεγαλύτερη ηλικία. Ακόμα και τα κορτικοστεροειδή χαμηλής δόσης μπορεί να επηρεάσουν την ανοσολογική απόκριση. Οι ασθενείς με καρκίνο έχουν αυξημένη πιθανότητα ορομετατροπής εάν ο εμβολιασμός λαμβάνει χώρα κατά τη διακοπή της θεραπείας (αν και οι ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία Β-κυττάρων μπορεί να αποτελούν εξαίρεση).
Δεδομένου ότι η αποτελεσματικότητα πολλών εμβολίων εξασθενεί στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, και το ίδιο μπορεί να ισχύει και για τα εμβόλια COVID-19, το ερώτημα που προκύπτει είναι: θα μπορούσε να είναι ωφέλιμη μια τρίτη δόση;
Σε μια σειρά περιπτώσεων, οι ερευνητές περιέγραψαν τα αποτελέσματα σε 30 λήπτες μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων που είχαν χαμηλές ή καθόλου μετρήσιμες αποκρίσεις αντισωμάτων μετά από δύο δόσεις εμβολίου mRNA. Στη συνέχεια, οι μισοί έλαβαν αναμνηστική δόση με το εμβόλιο Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson), ενώ το άλλο μισό έλαβε μια τρίτη δόση εμβολίου mRNA. Μεταξύ των 6 ασθενών με χαμηλές αρχικές αντιδράσεις αντισωμάτων, το 100% πέτυχε υψηλούς τίτλους αντισωμάτων μετά την τρίτη δόση. Μεταξύ των 24 που δεν είχαν καμία απόκριση στην αρχική σειρά εμβολιασμών, μόλις το 25% ανέπτυξε στη συνέχεια υψηλούς τίτλους αντισωμάτων.
Ενώ περιμένουμε περαιτέρω δεδομένα και συστάσεις, πώς πρέπει να συμβουλεύουμε τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μας;
Πρέπει να ελέγχονται οι τίτλοι των αντισωμάτων σε όλους μετά από εμβολιασμό;
Δεδομένου ότι δεν γνωρίζουμε ακόμη τις κλινικές επιπτώσεις αυτών των αποτελεσμάτων, η εξέταση ρουτίνας για αντισώματα δεν συνιστάται, καθώς ενδέχεται να δημιουργήσει ψευδή διαβεβαίωση προστασίας ή ψευδείς ανησυχίες σχετικά με την ευπάθεια στον κορωνοϊό.
Ορισμένες διαθέσιμες στο εμπόριο εξετάσεις αντισωμάτων δεν είναι έναντι της πρωτεΐνης-ακίδας και αναμένεται να θετικοποιηθού μόνο μετά από φυσική λοίμωξη από τον κορωνοϊό και όχι μετά τα εμβόλια.
Πρέπει οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς να λαμβάνουν επιπλέον δόσεις εμβολίου;
Υπάρχουν δυστυχώς πολύ λίγα δεδομένα ασφάλειας ή αποτελεσματικότητας για την υποστήριξη αυτής της πρακτικής, η οποία δεν εμπίπτει στην τρέχουσα άδεια χρήσης των μεβολίων. Η έρευνα για την αντιμετώπιση αυτού του θέματος βρίσκεται σε εξέλιξη.
Πρέπει οι εμβολιασμένοι ασθενείς με ανοσοκαταστολή να ακολουθούν τις οδηγίες του CDC για τη χρήση μάσκας και την τήρηση απόστασης;
Με την κατάργηση των μέτρων προστασίας θα υπάρξουν δυσκολίες για τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, οι οποίοι ενδέχεται να εκτίθενται όλο και περισσότερο σε μη εμβολιασμένα άτομα που θα επιλέξουν να μην τηρούν τα μέτρα, αφού δεν θα είναι εύκολο να εντοπιστούν.
Ενημερώνω όλους τους ασθενείς με ανοσοκαταστολή ότι, ενώ πρέπει να εμβολιαστούν, δεν μπορούν να βασίζονται μόνο στο εμβόλιο για να παραμείνουν ασφαλείς. Επομένως, πρέπει να συνεχίσουν να φορούν μάσκα και να τηρούν τις αποστάσεις. Η ενθάρρυνση του εμβολιασμού των ατόμων του περιβάλλοντος των ανοσοκατεσταλμένων ασθενών θα συμβάλει σημαντικά στη μείωση του κινδύνου μετάδοσης.
Πώς πρέπει η ανοσοκαταστολή να αλλάξει το χρονοδιάγραμμα του εμβολιασμού ή ο εμβολιασμός το χρονοδιάγραμμα της ανοσοκαταστολής;
Όποτε είναι δυνατόν, ο εμβολιασμός πρέπει να πραγματοποιείται σε μια περίοδο που δεν υπάρχει ή είναι μειωμένη η ανοσοκαταστολή (π.χ., μεταξύ των κύκλων χημειοθεραπείας, πριν από τη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, μετά τη διακοπή των κορτικοστεροειδών).
Το rituximab μπορεί να είναι ιδιαίτερα προβληματικό (πιθανότατα λόγω της ισχυρής επίδρασής του στα Β λεμφοκύτταρα) και ο εμβολιασμός θα πρέπει να προγραμματίζεται κοντά στο τέλος ενός θεραπευτικού κύκλου όταν είναι δυνατόν.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μείωση της απαραίτητης ανοσοκαταστολής σε μια προσπάθεια αύξησης της ανταπόκρισης στο εμβόλιο δεν συνιστάται, ιδιαίτερα σε μεταμοσχευμένα άτομα. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας, ωστόσο, συνιστά να σταματά η ανοσορρυθμιστική θεραπεία (π.χ. μυκοφαινολάτη ή μεθοτρεξάτη) σε άτομα με σταθερή νόσο για 1 έως 2 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό.
Αναμένονται τα αποτελέσματα μελετών για σαφέστερες απαντήσεις στις ερωτήσεις που αντιμετωπίζουν οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς. Εν τω μεταξύ, μπορούμε να προσφέρουμε αυτή την εύλογη καθοδήγηση με βάση τα περιορισμένα δεδομένα που περιγράφονται παραπάνω, καθώς και την κοινή λογική.
Βιβλιογραφία
Boyarsky BJ et al. Immunogenicity of a single dose of SARS-CoV-2 messenger RNA vaccine in solid organ transplant recipients. JAMA 2021 May 4; 325:1784. (https://doi.org/10.1001/jama.2021.4385)
Boyarsky BJ et al. Antibody response to 2-dose SARS-CoV-2 mRNA vaccine series in solid organ transplant recipients. JAMA 2021 Jun 1; 325:2204. (https://doi.org/10.1001/jama.2021.7489)
Marinaki S et al. Immunogenicity of SARS-CoV-2 BNT162b2 vaccine in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2021 Apr 17; [e-pub]. (https://doi.org/10.1111/ajt.16607)
Grupper A et al. Reduced humoral response to mRNA SARS-CoV-2 BNT162b2 vaccine in kidney transplant recipients without prior exposure to the virus. Am J Transplant 2021 Apr 18; [e-pub]. (https://doi.org/10.1111/ajt.16615)
Geisen UM et al. Immunogenicity and safety of anti-SARS-CoV-2 mRNA vaccines in patients with chronic inflammatory conditions and immunosuppressive therapy in a monocentric cohort. Ann Rheum Dis 2021 Mar 24; [e-pub]. (https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-220272)
Monin L et al. Safety and immunogenicity of one versus two doses of the COVID-19 vaccine BNT162b2 for patients with cancer: Interim analysis of a prospective observational study. Lancet Oncol 2021 Jun; 22:765. (https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00213-8)
Bird S et al. Response to first vaccination against SARS-CoV-2 in patients with multiple myeloma. Lancet Haematol 2021 Jun; 8:e389. (https://doi.org/10.1016/S2352-3026(21)00110-1)
Anand S et al. Serial SARS-CoV-2 receptor-binding domain antibody responses in patients receiving dialysis. Ann Intern Med 2021 May 18; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M21-0256)
FDA in Brief: FDA advises against use of SARS-CoV-2 antibody test results to evaluate immunity or protection from COVID-19, including after vaccination [press release]. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration; 2021 May 19. (https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-brief-fda-advises-against-use-sars-cov-2-antibody-test-results-evaluate-immunity-or-protection)
Werbel WA et al. Safety and immunogenicity of a third dose of SARS-CoV-2 vaccine in solid organ transplant recipients: A case series. Ann Intern Med 2021 Jun 14; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/L21-0282)
American College of Rheumatology COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force. COVID-19 vaccine clinical guidance summary for patients with rheumatic and musculoskeletal diseases. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/COVID-19-Vaccine-Clinical-Guidance-Rheumatic-Diseases-Summary.pdf. Updated 2021 April 28.
