Ο κίνδυνος αιμορραγίας υπερτερεί του οφέλους από την παρατεταμένη αντιπηκτική θεραπεία για πολλούς ασθενείς με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση
Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη συνεχή αντιπηκτική θεραπεία επ’ αόριστον μετά από μια πρώτη απρόκλητη εγγύς φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, εκτός από τους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Οι ερευνητές ανέλυσαν δεδομένα από 14 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και 13 προοπτικές μελέτες κοόρτης (σχεδόν 10.000 συνολικοί ασθενείς) για να προσδιορίσουν τη συχνότητα μείζονος αιμορραγίας σε ασθενείς με ένα πρώτο απρόκλητο επεισόδιο θρομβοεμβολισμού (VTE) που έλαβαν θεραπεία για τουλάχιστον 6 επιπλέον μήνες μετά την αρχική αντιπηκτική αγωγή για 3 έως 6 μήνες.
Τα ετήσια ποσοστά μείζονος αιμορραγίας μεταξύ ασθενών που έλαβαν βαρφαρίνη ή από του στόματος αντιπηκτικά άμεσης δράσης (DOAC) ήταν 1,7% και 1,1%, αντίστοιχα. Τα ποσοστά αιμορραγίας ήταν σημαντικά υψηλότερα σε υποομάδες με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
- Ηλικιωμένοι (ηλικία ≥65 ετών): αναλογίες ποσοστών συμβάντων 1,8 και 2,9 για βαρφαρίνη και DOAC, αντίστοιχα.
- Κάθαρση κρεατινίνης <50 ml/λεπτό: IRR 2,8 και 3,7, αντίστοιχα
- Ιστορικό αιμορραγίας: IRR 3,5 και 18,8, αντίστοιχα
- Ταυτόχρονη χρήση αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας: IRR 2,9 και 17,2, αντίστοιχα
- Επίπεδα αιμοσφαιρίνης <10 g/dL: IRR 6,5 και 17,4, αντίστοιχα
Τα ποσοστά θνησιμότητας (δηλαδή ο κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς που εμφάνισαν μεγάλες αιμορραγίες) ήταν 8,3% για ασθενείς με βαρφαρίνη και 9,7% για ασθενείς με DOAC.
Αυτή η ανάλυση προτείνει ότι η μεγάλη αιμορραγία (η οποία έχει ποσοστό θανάτου 2 έως 3 φορές το ποσοστό θανάτου επαναλαμβανόμενης VTE) από την εκτεταμένη θεραπεία VTE μπορεί να προμηνύει χειρότερα αποτελέσματα για τους ασθενείς από ό, τι η υποτροπιάζουσα VTE εάν η θεραπεία δεν συνεχιστεί μετά την αρχική 3 έως 6 μήνες. Παρόλο που το ετήσιο ποσοστό υποτροπιάζουσας VTE είναι υψηλότερο από το ποσοστό μείζονος αιμορραγίας κατά τουλάχιστον αρκετές ποσοστιαίες μονάδες, η δυνητικά μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνησιμότητα που σχετίζονται με τη μείζονα αιμορραγία μπορεί να αναιρέσει τη σημασία αυτής της διαφοράς. Αυτός ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα εμφανής στους ασθενείς με τους αναφερόμενους παράγοντες κινδύνου, ανεξάρτητα από το αν λαμβάνουν βαρφαρίνη ή DOAC. Παραδόξως, τα DOAC μπορεί να οδηγήσουν σε υψηλότερο κίνδυνο από τη βαρφαρίνη σε ορισμένες υποομάδες ασθενών. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να συμμετέχουν σε κοινή λήψη αποφάσεων με τους ασθενείς πριν από την απόφαση για εκτεταμένη θεραπεία VTE.
Βιβλιογραφία
Khan F et al. Long-term risk for major bleeding during extended oral anticoagulant therapy for first unprovoked venous thromboembolism: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2021 Sep 14.
Scott M. Stevens, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021 Aug 2;S0012-3692(21)01506-3.
Thomas L. Ortel, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv (2020) 4 (19): 4693–4738.
