Η επιθετική μείωση της ΑΠ μείωσε τα οξέα μη αντιρροπούμενα επεισόδια καρδιακής ανεπάρκειας (HF) στη μελέτη SPRINT, αλλά η επακόλουθη επανεισαγωγή στο νοσοκομείο και η θνησιμότητα από καρδιακή ανεπάρκεια δεν διέφεραν μεταξύ ασθενών με μειωμένο ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης.
Στη μελέτη SPRINT, ένας επιθετικός στόχος συστολικής ΑΠ κάτω από 120 mm Hg σχετίστηκε με χαμηλότερα ποσοστά εμφράγματος του μυοκαρδίου (MI), άλλα οφέα στεφανιαία επεισόδια (ACS), εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια και θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια, επιπλέον της χαμηλότερης θνησιμότητας από κάθε αιτία, σε σύγκριση τον συνηθισμένο στόχο κάτω από 140 mm Hg.
Τα τελικά αποτελέσματα της μελέτης SPRINT που δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό The New England Journal of Medicine το 2021, τα οποία βασίστηκαν σε περισσότερα από 3 χρόνια παρακολούθησης, επιβεβαίωσαν ότι η επιθετική μείωση της ΑΠ σχετιζόταν με χαμηλότερο κίνδυνο για το πρωτογενές αποτέλεσμα, συμπεριλαμβανομένης της οξείας μη αντιρροπούμενης HF (HR = 0,73, 95% CI, 0,63-0,86).
Επειδή οι περισσότερες μελέτες υπέρτασης δεν έχουν εξετάσει περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας ανάλογα με το κλάσμα εξώθησης (EF), υπάρχουν σχετικά λίγες πληροφορίες σχετικά με την επίδραση της μείωσης της ΑΠ στην εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF) ή την έκβαση μετά από μια νέα διάγνωση HFpEF σε ασθενείς με υπέρταση, ιδιαίτερα με την εντατική μείωση της ΑΠ. Είναι πιθανό ότι οι στόχοι θεραπείας με χαμηλότερη ΑΠ θα μπορούσαν να έχουν διαφορετικό αντίκτυπο στους ασθενείς που αναπτύσσουν HFpEF έναντι HFrEF (καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης). Αυτή η ανάλυση επιδίωξε να κατανοήσει τις επιδράσεις της εντατικής μείωσης της ΑΠ στον φαινότυπο EF και τα κλινικά αποτελέσματα σε μεσήλικες και ηλικιωμένους που εμφάνισαν οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της μελέτης SPRINT.
Εντός της ομάδας SPRINT, 133 συμμετέχοντες εμφάνισαν οξεία μη αντιρροπούμενη ΚΑ, εκ των οποίων το 52% κρίθηκε ότι είχαν HFpEF και το 48% ότι είχαν HFrEF (P = 0,73).
Οι συμμετέχοντες με HFpEF ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία (P = 0,01), είχαν λιγότερες πιθανότητες να είναι μαύροι (P = 0,05) και είχαν χαμηλότερη διαστολική ΑΠ (P = 0,03), υψηλότερη διαφορική πίεση (P < 0,01) και χαμηλότερο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (Ρ = 0,05). Οι ερευνητές δεν ανέφεραν διαφορές μεταξύ των ομάδων για το φύλο, τον ΔΜΣ ή τη συστολική ΑΠ.
Αν και υψηλά μεταξύ αυτής της ομάδας, τα ποσοστά επανεισαγωγής για καρδιακή ανεπάρκεια 30 ημερών (OR = 1,01, 95% CI, 0,34-3, P = 0,99) και θνησιμότητας από όλες τις αιτίες 30 ημερών (OR = 1,17, 95% CI, 0,17 -7,96, P = 0,87) δεν διέφεραν μεταξύ των υποτύπων HF μετά το αρχικό οξύ συμβάν μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας.
Οι ερευνητές δεν ανέφεραν επίσης καμία σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών με HFpEF και HFrEF όσον αφορά την πιθανότητα μακροχρόνιας επανεισδοχής για καρδιακή ανεπάρκεια (HR = 0,74; 95% CI, 0,42-1,28; P = 0,28), τη θνησιμότητα από κάθε αιτία (HR = 1,37; 95 % CI, 0,68-2,75, P = 0,38) ή επανεισαγωγή για όλες τις αιτίες (HR = 0,75; 0,44-1,3; P = 0,36) μετά από αρχική οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.
Αναλύσεις υποομάδας
Σε μια πολυμεταβλητή ανάλυση, οι ερευνητές παρατήρησαν ότι η μεγαλύτερη ηλικία ήταν ένας μέτριος προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας από όλες τις αιτίες μεταξύ των συμμετεχόντων με HFpEF (HR = 1,14; 95% CI, 1,05-1,23, P < 0,01).
Επιπλέον, η μαύρη φυλή (HR = 3,35; 95% CI, 1,29-8,75, P = 0,01) και το ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας κατά την έναρξη (HR = 5,2; 95% CI, 1,89-14,21; P < 0,01) ήταν και οι δύο ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες επανεισαγωγής μεταξύ ασθενών με HFpEF, αλλά όχι HFrEF.
Σύμφωνα με τη μελέτη, η μαύρη φυλή ήταν επίσης ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας επανεισαγωγής για όλες τις αιτίες, αλλά μόνο μεταξύ των συμμετεχόντων με HFpEF (HR = 2,61; 95% CI, 1,1-6,17, P = 0,03).
Μεταξύ των συμμετεχόντων που ανέπτυξαν HFpEF αλλά όχι HFrEF, η ηλικία ήταν ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας από όλες τις αιτίες και η μαύρη φυλή προέβλεψε ανεξάρτητα τη μακροπρόθεσμη επανεισαγωγή για όλες τις αιτίες και HF. Μόλις αναπτυχθεί η καρδιακή ανεπάρκεια σε ηλικιωμένους ασθενείς με υπέρταση, η πρόγνωση είναι κακή, με ποσοστά επακόλουθων κλινικών συμβάντων που είναι εξίσου υψηλά σε HFpEF και HFrEF. Αυτά τα δεδομένα υπογραμμίζουν τη σημασία του βέλτιστου ελέγχου της ΑΠ σε ηλικιωμένους ασθενείς με συστολική υπέρταση για την πρόληψη της νεοεμφανιζόμενης οξείας HFpEF, ιδιαίτερα δεδομένης της έλλειψης τεκμηριωμένων θεραπειών για τη HFpEF και της κακής πρόγνωσης μόλις εδραιωθεί.
Παραμένουν τα κενά στη γνώση
Ενώ η τρέχουσα μελέτη παρέχει σημαντικές πληροφορίες για τις επιδράσεις της μείωσης της ΑΠ στην οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια τόσο στο HFpEF όσο και στο HFrEF, υπάρχουν κενά στη γνώση μας για το πώς η μείωση της ΑΠ επηρεάζει τα αποτελέσματα μετά την οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.
Τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι δεν υπάρχει διαφορά στα ανεπιθύμητα συμβάντα μετά από οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια με έντονη μείωση της ΑΠ τόσο στον HFpEF όσο και στον HFrEF. Ωστόσο, υπήρχε μόνο ένας μικρός αριθμός ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια σε κάθε υποτύπο ΚΑ και σε κάθε σκέλος τυχαιοποίησης. Είναι πιθανό να έχουν παρατηρηθεί διαφορές σε έναν μεγαλύτερο πληθυσμό μελέτης ατόμων με καρδιακή ανεπάρκεια ή με μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης για την καταγραφή μεγαλύτερου αριθμού συμβάντων.
Βιβλιογραφία
Rethy L, et al. Circ Heart Fail. 2021;doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.009277.
SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2021;doi:10.1056/NEJMoa1901281.
