Δημοσιεύτηκαν οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης από το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας (ACG)
Οι οδηγίες εκτείνονται σε 30 σελίδες και περιλαμβάνουν 39 συστάσεις που καλύπτουν όλες τις πτυχές της διάγνωσης και της θεραπείας. Σε αυτήν την περίληψη, επέλεξα να επισημάνω αρκετά σημεία ιδιαίτερης σημασίας για τους κλινικούς ιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Βασικά σημεία
Μια εμπειρική δοκιμή 8 εβδομάδων ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI), που χορηγείται μία φορά την ημέρα, συνιστάται για έναν ασθενή που έχει τις κλασικές καούρες της παλινδρόμησης χωρίς άλλα ανησυχητικά συμπτώματα. Μια καλή κλινική ανταπόκριση στους PPIs θεωρείται επαρκής (αν και όχι τέλεια) διαγνωστική εξέταση για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ). Οι συγγραφείς τονίζουν ότι πολλοί μη ανταποκρινόμενοι σε PPIs δεν έχουν πάρει τα φάρμακα σωστά: Οι PPI θα πρέπει να λαμβάνονται 30 έως 60 λεπτά πριν από το γεύμα, επειδή συνδέονται με αντλίες πρωτονίων που έχουν διεγερθεί από τα γεύματα.
Μη ανταπόκριση ή υποτροπή
Οι μη ανταποκρινόμενοι σε PPI και οι ανταποκρινόμενοι σε PPI των οποίων τα συμπτώματα επανεμφανίζονται μετά από μια σειρά θεραπείας PPI 8 εβδομάδων, θα πρέπει να αξιολογούνται για αντικειμενικές ενδείξεις ΓΟΠ. Η ενδοσκόπηση θα πρέπει να γίνεται μετά από 2 έως 4 εβδομάδες εκτός χορήγησης PPI (για να μεγιστοποιηθεί η πιθανότητα τεκμηρίωσης της οισοφαγίτιδας). Εάν η ενδοσκόπηση είναι φυσιολογική, η περιπατητική παρακολούθηση του pH (εκτός θεραπείας) είναι το επόμενο βήμα.
Μη συστηματική θεραπεία με PPI
Οι συγγραφείς ενθαρρύνουν τη διαλείπουσα ή «κατ’ απαίτηση» (και όχι αόριστη) θεραπεία με PPI σε ασθενείς χωρίς ιστορικό σοβαρής οισοφαγίτιδας ή οισοφάγου Barrett. Ένας ασθενής που χρειάζεται συνεχιζόμενη θεραπεία με PPI για τον έλεγχο των συμπτωμάτων θα πρέπει να χρησιμοποιεί τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση. Αν και υπάρχουν στατιστικές συσχετίσεις μεταξύ της μακροχρόνιας θεραπείας με PPI και των διαφόρων υποτιθέμενων «επιπλοκών», μια αιτιώδης σχέση είναι αμφίβολη για τις περισσότερες από αυτές.
Αλλαγή του τρόπου ζωής
Αν και τα επιστημονικά στοιχεία που υποστηρίζουν τις ευνοϊκές επιδράσεις της διατροφής και της αλλαγής του τρόπου ζωής στη ΓΟΠ είναι γενικά αδύναμα, οι συγγραφείς συνιστούν αρκετά απ’ αυτά: συγκεκριμένα, απώλεια βάρους, διακοπή του καπνίσματος και αποφυγή φαγητού πριν τον ύπνο. Συνιστάται επίσης να σηκώνετε το κεφάλι του κρεβατιού ή να κοιμάστε σε σφήνα και να κοιμάστε κατά προτίμηση στην αριστερή πλευρά.
Εξωοισοφαγικά συμπτώματα
Η ΓΟΠΝ θεωρείται ότι συμβάλλει σε διάφορα εξωοισοφαγικά συμπτώματα, όπως ο χρόνιος βήχας, η βραχνάδα και η λαρυγγίτιδα. Ωστόσο, μια αιτιώδης σχέση είναι συχνά ασαφής σε κάθε δεδομένο ασθενή. Για ασθενείς με εξωοισοφαγικά συμπτώματα – αλλά όχι καούρα ή παλινδρόμηση – οι συγγραφείς τάσσονται κατά της εμπειρικής θεραπείας με PPI εκτός εάν η παλινδρόμηση τεκμηριώνεται με αντικειμενικές εξετάσεις.
Ανθεκτική ΓΟΠ
Για την ανθεκτική ΓΟΠ, οι συστάσεις ποικίλλουν ανάλογα με την έκταση της προηγούμενης διαγνωστικής αξιολόγησης. Μερικοί ασθενείς θα ανταποκριθούν σε PPIs δύο φορές την ημέρα ή εάν χρειάζεται η προσθήκη ενός ανταγωνιστή του υποδοχέα ισταμίνης-2 (H2) πριν τον ύπνο. Ωστόσο, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να επαγρυπνούν για εναλλακτικές καταστάσεις με συμπτώματα που μπορεί να εκληφθούν εσφαλμένα με ΓΟΠ (π.χ. αχαλασία). Τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των χειρουργικών προσεγγίσεων της ΓΟΠ συζητούνται επίσης.
Σχόλιο
Μεγάλο μέρος αυτών των κατευθυντήριων οδηγιών αξίζει τον κόπο να διαβαστεί από μη γαστρεντερολόγους. Είναι αξιοσημείωτη μία απόκλιση μεταξύ αυτών των συστάσεων και της τυπικής πρακτικής πρωτοβάθμιας φροντίδας: Εάν ένας ασθενής χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα και καλή ανταπόκριση σε PPI σταματήσει το φάρμακο μετά από αρκετούς μήνες και τα συμπτώματα υποτροπιάσουν, οι κλινικοί γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης συχνά ξαναρχίζουν τη θεραπεία με PPI, χωρίς περαιτέρω αξιολόγηση. Για τέτοιους ασθενείς, αυτή η κατευθυντήρια γραμμή συνιστά την ενδοσκόπηση για τον εντοπισμό επιπλοκών που αξίζουν αόριστη θεραπεία με PPI (δηλαδή, διαβρωτική οισοφαγίτιδα ή οισοφάγος Barret) και για τον εντοπισμό εναλλακτικών διαγνώσεων (π.χ. ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα).
Βιβλιογραφία
Katz PO et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2022 Jan; 117:27.
Schuitenmaker JM et al. Associations between sleep position and nocturnal gastroesophageal reflux: A study using concurrent monitoring of sleep position and esophageal pH and impedance. Am J Gastroenterol 2022 Feb; 117:346.
