Η εντατική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε στόχο μικρότερο από 120 mm Hg δεν συσχετίστηκε με μείωση της εγκεφαλικής αιμάτωσης σε σύγκριση με τον συνηθισμένο στόχο κάτω από 140 mm Hg σε μια υπομελέτη της δοκιμής SPRINT.
Μάλιστα, αντίθετα με τις προσδοκίες, η εντατική ομάδα παρουσίασε αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής και αυτό ήταν πιο έντονο σε συμμετέχοντες με ιστορικό καρδιαγγειακών παθήσεων.
Τα αποτελέσματα από αυτήν τη δευτερογενή ανάλυση της δοκιμής SPRINT MIND δημοσιεύτηκαν στο διαδίκτυο στο JAMA Neurology στις 7 Μαρτίου 2022.
Μία από τις ανησυχίες των κλινικών ιατρών για την εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι οι επιπτώσεις στον εγκέφαλο και η πιθανή μείωση της εγκεφαλικής αιμάτωσης, η οποία θα μπορούσε να προκαλέσει διάφορα προβλήματα, συμπεριλαμβανομένης της ενδεχόμενης γνωστικής εξασθένησης και της άνοιας.
Τα αποτελέσματα της μελέτης όμως, δείχνουν ότι μια χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, η οποία γνωρίζουμε ότι είναι καλύτερη για το καρδιαγγειακό σύστημα, δεν είναι κακή για τον εγκέφαλο όσον αφορά την εγκεφαλική αιμάτωση — και μπορεί πραγματικά να είναι ευεργετική. Αυτό θα δώσει στους κλινικούς ιατρούς μεγαλύτερη εμπιστοσύνη στην πιο εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης. Φαίνεται λοιπόν τώρα ότι η εντατική θεραπεία της αρτηριακής πίεσης είναι ευεργετική και για τον εγκέφαλο καθώς και για την καρδιά.
Η μελέτη ορόσημο SPRINT που διερεύνησε την εντατική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, στοχεύοντας σε συστολική αρτηριακή πίεση μικρότερη από 120 mm Hg, σε σύγκριση με τον συνηθισμένο στόχο θεραπείας 140 mm Hg, έδειξε ένα μεγάλο συνολικό όφελος από την εντατική θεραπεία για την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα και την εγκεφαλική υγεία, συμπεριλαμβανομένης μιας μειωμένης επίπτωσης της γνωστικής εξασθένησης.
Επιπλέον, μεταξύ μιας υποομάδας συμμετεχόντων στη μελέτη που υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, οι συμμετέχοντες που τυχαιοποιήθηκαν στον εντατικό στόχο είχαν μικρότερη αύξηση στις βλάβες της λευκής ουσίας αλλά μεγαλύτερη μείωση στον συνολικό όγκο του εγκεφάλου σε διάμεσο διάστημα 4 ετών παρακολούθησης.
Ο εγκέφαλος έχει έναν έξυπνο μηχανισμό (αυτορρύθμιση) για να διατηρεί τα επίπεδα αιμάτωσής του ανεξάρτητα από την αρτηριακή πίεση μέσα σε ένα συγκεκριμένο εύρος πιέσεων. Υπήρχε όμως πάντα ανησυχία εάν η αυτορρύθμιση θα εξακολουθούσε να ισχύει σε χαμηλότερα επίπεδα αρτηριακής πίεσης και εάν η επιθετική θεραπεία μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση κάτω από το κατώτερο αυτορυθμιστικό όριο και να οδηγήσει σε ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη. Αυτό είναι που διερευνήθηκε στην τρέχουσα μελέτη.
Η μελέτη
Για τη μελέτη, 547 ασθενείς που συμμετείχαν στη δοκιμή SPRINT είχαν μετρήσεις της εγκεφαλικής αιματικής ροής με μαγνητική τομογραφία κατά την έναρξη και τυχαιοποιήθηκαν είτε σε εντατική είτε στη συνήθη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η μέση ηλικία των ασθενών σε αυτήν την υπομελέτη ήταν 67 έτη και το 40% ήταν γυναίκες. Πραγματοποιήθηκαν μαγνητικές τομογραφίες παρακολούθησης σε 315 ασθενείς.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η μέση ροή αίματος ολόκληρου του εγκεφάλου αυξήθηκε από 38,90 σε 40,36 mL/100 g/min στην ομάδα της εντατικής θεραπείας (διαφορά, 1,46), χωρίς μέση αύξηση στην ομάδα της συνήθους θεραπείας (37,96 σε 37,12, διαφορά, -0,84 mL/100 g/min), δίνοντας διαφορά μεταξύ των ομάδων 2,30. Η γκρι, λευκή και περικοιλιακή λευκή ουσία στην εγκεφαλική αιματική ροή παρουσίασε παρόμοιες αλλαγές.
Η συσχέτιση της εντατικής έναντι της καθιερωμένης θεραπείας με την εγκεφαλική ροή αίματος ήταν γενικά παρόμοια σε όλες τις υποομάδες που ορίζονται από την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, τη χρόνια νεφρική νόσο, τη συστολική αρτηριακή πίεση, την ορθοστατική υπόταση και την αδυναμία.
Ωστόσο, υπήρχε μία υποομάδα που έδειξε διαφορά — όσοι είχαν ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου εμφάνισαν μεγαλύτερες μέσες αυξήσεις στην εγκεφαλική ροή αίματος με την εντατική θεραπεία (αλληλεπίδραση P = 0,05). Βρέθηκε λοιπόν ότι η ομάδα που έλαβε εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης στη μελέτη SPRINT δεν εμφάνισε μειωμένη εγκεφαλική αιμάτωση. Αντίθετα, στην πραγματικότητα εμφάνισε αύξηση της εγκεφαλικής αιμάτωσης. Και οι ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου φάνηκε να αποκομίζουν ακόμη περισσότερα οφέλη στην εγκεφαλική ροή αίματος με την έντονη μείωση της αρτηριακής πίεσης.
Αυτή είναι μια καθησυχαστική μελέτη όσον αφορά την απόφαση για εντατική θεραπεία της αρτηριακής πίεσης.
Μετά τα εντυπωσιακά καρδιαγγειακά αποτελέσματα της μελέτης SPRINT, υπήρξαν κάποιες αντιδράσεις σχετικά με τις πιθανές αρνητικές επιπτώσεις της έντονης μείωσης της αρτηριακής πίεσης σε άλλα όργανα όπως ο εγκέφαλος. Και υπήρξε μια υπόθεση ότι η μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να μειώσει την αιμάτωση του εγκεφάλου. Τώρα όμως, τα νεότερα αυτά τα αποτελέσματα θα πρέπει να κατευνάσουν αυτές τις ανησυχίες.
Ωστόσο, οι κλινικοί γιατροί πρέπει ακόμα να σκέφτονται για κάθε ασθενή ξεχωριστά και η εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να μην είναι κατάλληλη για όλους, όπως για εκείνους που είναι πολύ αδύναμοι ή που έχουν ορθοστατική υπόταση και είναι επιρρεπείς σε πτώσεις.
Ποιά είναι η εξήγηση;
Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός για την παρατηρούμενη αύξηση της εγκεφαλικής ροής αίματος που σχετίζεται με την εντατική θεραπεία παραμένει ασαφής, αλλά πιθανώς υπάρχει μια πολύπλοκη σχέση μεταξύ της αρτηριακής πίεσης και της εγκεφαλικής ροής αίματος, πέρα από την απλή στατική εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης και την εγκεφαλοαγγειακή αυτορρύθμιση.
Η συσχέτιση της εντατικής θεραπείας με την αιμάτωση του εγκεφάλου έρχεται κάπως σε αντίθεση με τη συσχέτιση με το νεφρό, όπου η εντατική θεραπεία οδήγησε σε μεγαλύτερη συχνότητα οξείας νεφρικής βλάβης που εικάζεται ότι αντανακλά αιμοδυναμικές αλλαγές στην αιμάτωση των νεφρών. Αυτή η διαφορά μπορεί να αντανακλά μια μεγαλύτερη προσαρμοστικότητα της εγκεφαλοαγγειακής αυτορρύθμισης σε χρόνιες συστηματικές αλλαγές ή μεγαλύτερη ανοχή στην επεισοδιακή υπόταση σε σχέση με το αγγειακό σύστημα των νεφρών.
Βιβλιογραφία
Dolui S, Detre JA, Gaussoin SA, et al. Association of Intensive vs Standard Blood Pressure Control With Cerebral Blood Flow: Secondary Analysis of the SPRINT MIND Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online March 07, 2022.
