Μια δικτυακή μετανάλυση 42 κλινικών μελετών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ροσουβαστατίνη, η σιμβαστατίνη και η ατορβαστατίνη είναι οι πιο αποτελεσματικές στατίνες στη μείωση της μη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης χοληστερόλης (non-HDL-C) σε άτομα με διαβήτη και σε κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο.
Η ανάλυση επικεντρώθηκε στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας με στατίνες στη μείωση της non HDL-C, σε αντίθεση με τη μείωση της χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL-C), η οποία παραδοσιακά χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο για τον προσδιορισμό του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου από υπερχοληστερολαιμία.
Το Εθνικό Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα για τη Χοληστερόλη στις ΗΠΑ συνιστά ότι οι τιμές της LDL-C πρέπει να χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου που σχετίζεται με τις λιποπρωτεΐνες.
Αλλά πιστεύουμε ότι η χοληστερόλη μη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών συνδέεται πιο έντονα με τον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων, επειδή η non HDL-C συνδυάζει όλους τους κακούς τύπους χοληστερόλης, τους οποίους η LDL-C παραλείπει, οπότε θα μπορούσε να είναι καλύτερο εργαλείο από την LDL-C για την αξιολόγηση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου και των επιπτώσεων της θεραπείας. Γνωρίζαμε ήδη ποιες από τις στατίνες μειώνουν την LDL-C, αλλά θέλαμε να μάθουμε ποιες μείωσαν τη non HDL-C· εξ ου και ο λόγος για τη μελέτη αυτλη.
Τα ευρήματα δημοσιεύτηκαν διαδικτυακά στις 24 Μαρτίου στο BMJ.
Τον Απρίλιο του 2021, το Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας (NICE) στο Ηνωμένο Βασίλειο ενημέρωσε τις κατευθυντήριες γραμμές για ενήλικες με διαβήτη για να συστήσει ότι η non HDL-C θα πρέπει να αντικαταστήσει την LDL-C ως τον πρωταρχικό στόχο για τη μείωση του κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο με θεραπεία μείωσης των λιπιδίων.
Επί του παρόντος, η NICE είναι μόνη στη σύστασή της. Άλλες διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές δεν έχουν στόχο τη non HDL-C και αντ’ αυτού χρησιμοποιούν τη μείωση της LDL-C. Αυτές περιλαμβάνουν τις οδηγίες από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC), το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας (ACC), την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (AHA) και την Εθνική Ένωση Λιπιδίων.
Πώς υπολογίζουμε τη non HDL χοληστερόλη;
Η non HDL-C είναι απλή στον υπολογισμό και μπορεί εύκολα να γίνει από τους κλινικούς γιατρούς αφαιρώντας την HDL-C από το συνολικό επίπεδο χοληστερόλης.
Η ανάλυση
Αυτή η ανάλυση συνέκρινε την αποτελεσματικότητα διαφορετικών στατινών σε διαφορετικές δόσεις στη μείωση των επιπέδων της non HDL-C σε 42 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που περιελάμβαναν 20.193 ενήλικες με διαβήτη.
Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, η ροσουβαστατίνη, που χορηγήθηκε σε δόσεις μέτριας και υψηλής έντασης, και η σιμβαστατίνη και η ατορβαστατίνη σε δόσεις υψηλής έντασης, ήταν οι καλύτερες στη μείωση των επιπέδων της non HDL-C σε μια μέση περίοδο θεραπείας 12 εβδομάδων.
Η υψηλής έντασης ροσουβαστατίνη οδήγησε σε μείωση της μη HDL-C κατά 2,31 mmol/L (95% αξιόπιστο διάστημα, –3,39 έως –1,21). Η μέτριας έντασης ροσουβαστατίνη οδήγησε σε μείωση της μη-HDL-C κατά 2,27 mmol/L (95% αξιόπιστο διάστημα, –3,00 έως –1,49).
Η υψηλής έντασης σιμβαστατίνη οδήγησε σε μείωση της μη HDL-C κατά 2,26 mmol/L (95% αξιόπιστο διάστημα, –2,99 έως –1,51).
Η υψηλής έντασης ατορβαστατίνη οδήγησε σε μείωση 2,20 mmol/L στη μη HDL-C (95% αξιόπιστο διάστημα, –2,69 έως –1,70).
Η ατορβαστατίνη και η σιμβαστατίνη σε οποιαδήποτε ένταση και η πραβαστατίνη σε χαμηλή ένταση ήταν επίσης αποτελεσματικές στη μείωση των επιπέδων της μη HDL-C, σημειώνουν.
Σε 4.670 ασθενείς που διέτρεχαν μεγάλο κίνδυνο για μείζον καρδιαγγειακό επεισόδιο, η ατορβαστατίνη σε υψηλή ένταση έδειξε τη μεγαλύτερη μείωση στα επίπεδα της μη HDL-C (1,98 mmol/L, 95% αξιόπιστο διάστημα, –4,16 έως 0,26).
Επιπλέον, η υψηλής έντασης σιμβαστατίνη και ροσουβαστατίνη ήταν οι πιο αποτελεσματικές στη μείωση της LDL-C.
Η υψηλής έντασης σιμβαστατίνη οδήγησε σε μείωση της LDL-C κατά 1,93 mmol/L (95% αξιόπιστο διάστημα, –2,63 έως –1,21) και η υψηλής έντασης ροσουβαστατίνη οδήγησε σε μείωση της LDL-C κατά 1,76 mmol/L (95% αξιοπιστία διάστημα, –2,37 έως –1,15).
Σε τέσσερις μελέτες, εμφανίστηκαν σημαντικές μειώσεις στο μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου για την ατορβαστατίνη σε μέτρια ένταση, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (σχετικός κίνδυνος, 0,57, 95% CI, 0,43 – 0,76). Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές για διακοπή της θεραπείας, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο ή καρδιαγγειακό θάνατο.
Αυτά τα αποτελέσματα υποστηρίζουν τη χρήση των νέων κατευθυντήριων οδηγιών της NICE για την παρακολούθηση της χοληστερόλης, χρησιμοποιώντας αυτό το μέτρο της non HDL-C, το οποίο περιέχει όλους τους κακούς τύπους χοληστερόλης για ασθενείς με διαβήτη.
Αυτή η μελέτη υπογραμμίζει περαιτέρω αυτό που γνωρίζουμε για το όφελος της θεραπείας με στατίνες σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Έχουν δημοσιευθεί παλιότερα δεδομένα για ασθενείς με διαβήτη που έδειξαν ότι η θεραπεία με υψηλής έντασης ατορβαστατίνη συσχετίστηκε με σημαντικές μειώσεις στα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα.
Στην ανάλυση χρησιμοποίησαν τη non HDL χοληστερόλη ως στόχο. Οι κατευθυντήριες γραμμές NICE είναι οι μόνες οδηγίες που στοχεύουν τη non HDL χοληστερόλη. Ωστόσο, ενώ όλες οι οδηγίες προτείνουν ότι η LDL πρέπει να είναι μικρότερη από 70 σε όλα τα άτομα με διαβήτη και για τα άτομα με πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, τα τελευταία στοιχεία υποδηλώνουν ότι η LDL θα πρέπει στην πραγματικότητα να είναι μικρότερη από 50.
Γιατί η non HDL χοληστερόλη είναι καλύτερος δείκτης;
Η εστίαση στη χοληστερόλη LDL οφείλεται στην αιτιολογική σχέση της LDL με την αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, αλλά τις τελευταίες δεκαετίες έχει εμφανιστεί η non HDL επειδή περισσότεροι άνθρωποι είναι υπέρβαροι, έχουν αντίσταση στην ινσουλίνη και έχουν διαβήτη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χοληστερόλη LDL υπο-εκτιμά τον κίνδυνο των σωματιδίων LDL. Με την αντίσταση στην ινσουλίνη, τα σωματίδια γίνονται περισσότερα τριγλυκερίδια και λιγότερη χοληστερόλη, επομένως σε βάση ανά σωματίδιο, πρέπει να πάρετε περισσότερα σωματίδια LDL για να φτάσετε σε μια συγκεκριμένη συγκέντρωση χοληστερόλης LDL.
Για την εξέταση αίματος της non HDL χοληστερόλης δεν απαιτείται νηστεία, ένα άλλο πλεονέκτημα της χρήσης της για την παρακολούθηση της χοληστερόλης.
Αυτό που συχνά ξεχνιέται είναι ότι οι μέτριας έως υψηλής έντασης στατίνες έχουν πολύ καλά αποτελέσματα μείωσης των τριγλυκεριδίων.
Αυτό το άρθρο υπογραμμίζει ουσιαστικά ότι, χρησιμοποιώντας υψηλότερες δόσεις, επιτυγχάνετε μεγαλύτερη μείωση των τριγλυκεριδίων. Ας ελπίσουμε ότι αυτό θα κάνει τους επαγγελματίες να αναγνωρίσουν ότι η non HDL χοληστερόλη είναι καλύτερος προγνωστικός παράγοντας κινδύνου σε άτομα με διαβήτη.
Βιβλιογραφία
Alexander Hodkinson, et al. Comparative effectiveness of statins on non-high density lipoprotein cholesterol in people with diabetes and at risk of cardiovascular disease: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2022;376:e067731.
