Αλλά σε μια μετανάλυση, η προσθήκη ενός δεύτερου παράγοντα δεν είχε κανένα όφελος σε άτομα με μέτριο και χαμηλό κίνδυνο.
Οι αναστολείς της προπρωτεϊνικής κονβερτάσης σουμπτιλισίνης/κεξίνης τύπου 9 (PCSK9) και η εζετιμίμπη μειώνουν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης και προλαμβάνουν ορισμένα καρδιαγγειακά επεισόδια όταν προστίθενται σε στατίνες σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν εντατική θεραπεία με εζετιμίμπη, ακολουθούμενη από αναστολείς PCSK9, εάν οι στατίνες από μόνες τους δεν μειώνουν επαρκώς την LDL χοληστερόλη. Αλλά οι επιδράσεις αυτών των φαρμάκων στον απόλυτο καρδιαγγειακό κίνδυνο για ασθενείς σε διάφορα επίπεδα βασικού κινδύνου είναι άγνωστες.
Οι ερευνητές διεξήγαγαν μια μετανάλυση δικτύου 14 τυχαιοποιημένων μελετών (≥83.000 ασθενείς) στις οποίες εξετάστηκε η πρόσθετη θεραπεία με αναστολείς PCSK9 ή εζετιμίμπη για ασθενείς σε οποιοδήποτε επίπεδο καρδιαγγειακού κινδύνου (με ή χωρίς προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο). Οι συμμετέχοντες λάμβαναν μέγιστη θεραπεία με στατίνες ή είχαν δυσανεξία στις στατίνες, είχαν επίπεδα LDL χοληστερόλης ≥70 mg/dL και αναζητούσαν περαιτέρω μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Ο υψηλός κίνδυνος ορίστηκε ως ο κίνδυνος 5 ετών για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα που ξεπέρασε το 15%.
Για ασθενείς με υψηλό και πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, οι αναστολείς PCSK9 και η εζετιμίμπη που προστέθηκαν στις στατίνες μείωσαν σημαντικά τον απόλυτο κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου (MI) και εγκεφαλικό, με τους αναστολείς PCSK9 να ασκούν ισχυρότερη δράση. Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, οι αναστολείς PCSK9 συν στατίνες μείωσαν σημαντικά το MI και το εγκεφαλικό κατά 16 και 21 συμβάντα ανά 1000 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για 5 χρόνια, αντίστοιχα. Το σχήμα εζετιμίμπη συν στατίνες μείωσε το εγκεφαλικό επεισόδιο κατά 14 ανά 1000 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για 5 χρόνια, αλλά η επίδρασή του στο έμφραγμα του μυοκαρδίου κρίθηκε ότι δεν ήταν κλινικά σημαντική. Οι απόλυτες μειώσεις κινδύνου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ήταν μικρότερες αλλά και πάλι σημαντικές (όπως σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, η επίδραση της εζετιμίμπης στον έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν ασήμαντη). Για ασθενείς με μέτριο ή χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, η προσθήκη εζετιμίμπης ή αναστολέων PCSK9 στις στατίνες προσέφερε μικρό ή καθόλου όφελος.
Αυτή η ανάλυση συνδέθηκε με μια νέα κλινική κατευθυντήρια οδηγία, η οποία δημοσιεύθυκε από μια διεθνή πολυεπιστημονική επιτροπή (που δεν σχετίζεται με κάποιον συγκεκριμένο επαγγελματικό οργανισμό). Συγκεκριμένα, η κατευθυντήρια οδηγία δίνει μεγαλύτερη έμφαση στη μείωση του απόλυτου καρδιαγγειακού κινδύνου παρά στην επίτευξη των στόχων της LDL χοληστερόλης. Για ασθενείς που λαμβάνουν μέγιστες ανεκτές στατίνες, έχουν επίπεδα LDL χοληστερόλης ≥70 mg/dL και αναζητούν περαιτέρω μείωση του κινδύνου, η ομάδα συνιστά την προσθήκη ενός δεύτερου παράγοντα για όσους διατρέχουν πολύ υψηλό ή υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, αλλά όχι για εκείνους με μέτριο ή χαμηλό κίνδυνο. Σημειωτέον, το εξαιρετικά υψηλό κόστος των αναστολέων PCSK9 αναφέρεται ως πιθανό ζήτημα τόσο στο άρθρο της μετανάλυσης όσο και στο άρθρο της κατευθυντήριας οδηγίας.
Βιβλιογραφία
Khan SU et al. PCSK9 inhibitors and ezetimibe with or without statin therapy for cardiovascular risk reduction: A systematic review and network meta-analysis. BMJ 2022 May 4; 377:e069116.
Hao Q et al. PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: A clinical practice guideline with risk-stratified recommendations. BMJ 2022 May 4; 377:e069066.
