Δεν υπάρχει ενιαία απάντηση όσον αφορά τον καθορισμό του πρωταρχικού στόχου για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2.
Η παχυσαρκία πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας για τον διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, οι θεράποντες ιατροί πρέπει να επικεντρωθούν στον φαινότυπο και την κατανομή του λίπους ενός ατόμου αντί του Δείκτ Μάζας Σώματος (ΔΜΣ).
Όταν σκέφτεστε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η πλειονότητα θα έχει διαταραχή της κατανομής του λίπους. Πώς τους αναγνωρίζουμε; Κοιτάμε τον ασθενή μας προσωπικά. Πού είναι το λίπος του; Πόσο έχει;
Η απώλεια βάρους πρέπει να είναι στόχος ταυτόχρονα με άλλους κατάλληλους στόχους νοσημάτων. Η παχυσαρκία πρέπει να είναι πρωταρχικός στόχος για τους περισσότερους με διαβήτη τύπου 2, αλλά οι στόχοι μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με το προφίλ του ατόμου. Αν και δεν επαρκεί από μόνος του, ο γλυκαιμικός έλεγχος θα πρέπει να είναι ένας άλλος πρωταρχικός στόχος που θα τθεί εξαρχής.
Υπάρχουν πολλοί πρωταρχικοί στόχοι που δίνονται σε προτεραιότητα με βάση τον σχετικό κίνδυνο, την υλικοτεχνική ευκολία, το κόστος και τους μεμονωμένους παράγοντες. Οι πρωταρχικοί στόχοι μπορούν να αντιμετωπιστούν ταυτόχρονα, όχι απαραίτητα διαδοχικά και όχι απαραίτητα αμοιβαία αποκλειόμενοι.
Εστίαση στον φαινότυπο της παχυσαρκίας
Η παχυσαρκία θα πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, αλλά οι γιατροί θα πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση ΔΜΣ για τον ορισμό της νόσου.
Είναι όλα σχετικά με την ποσότητα, την ποιότητα και την τοποθεσία του λίπους. Καλό είναι να αποφεύγεται ο όρος παχυσαρκία όχι μόνο επειδή δεν αρέσει στους ασθενείς μας, αλλά επειδή συνδέεται τόσο περίπλοκα με τον ΔΜΣ που δημιουργεί πρόβλημα όταν πρόκειται για τη διάγνωση.
Πολλά στοιχεία υποστηρίζουν τον πρωταρχικό ρόλο της απώλειας βάρους στη βελτίωση της γλυκόζης και στους μειωμένους κινδύνους για επιπλοκές που σχετίζονται με τον διαβήτη και σε μειωμένο κίνδυνο για άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Σε δεδομένα από το Πρόγραμμα Πρόληψης Διαβήτη (Diabetes Remission Clinical Trial), οι συμμετέχοντες μείωσαν τον κίνδυνο για διαβήτη κατά 16% για κάθε 1 κιλό σωματικού βάρους που χάνονταν. Τα ευρήματα από την κλινική μελέτη ύφεσης διαβήτη αποκάλυψαν ότι οι περισσότεροι συμμετέχοντες που πέτυχαν απώλεια βάρους 10 κιλών ή περισσότερο πέτυχαν επίσης ύφεση του διαβήτη τύπου 2, που ορίζεται ως έχοντας HbA1c μικρότερη από 6,5% χωρίς φάρμακα για τον διαβήτη.
Η ποσότητα της απώλειας βάρους είναι σημαντική, επειδή συσχετίζεται άμεσα με το γλυκαιμικό αποτέλεσμα. Τα οφέλη της απώλειας βάρους φαίνονται σε όλο το δυσγλυκαιμικό συνεχές.
Η ποσότητα της απώλειας βάρους είναι ζωτικής σημασίας για τη μεγιστοποίηση των οφελών για τα άτομα με διαβήτη διότι θα επιτύχει τα περισσότερα οφέλη, συμπεριλαμβανομένης της ύφεσης του διαβήτη και της μείωσης των κινδύνων για δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος, καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιαγγειακή νόσο. Ωστόσο, δεν υπάρχει ένας ενιαίος στόχος για εκάστοτε μεμονωμένο ασθενή. Το Πρότυπο Φροντίδας του ADA δίνει έμφαση στην επίτευξη ενός εξατομικευμένου στόχου με βάση τους κινδύνους, τη διάρκεια της νόσου, τις συννοσηρότητες, το προσδόκιμο ζωής, τις προτιμήσεις των ασθενών και πολλά άλλα.
Η επίτευξη απώλειας βάρους κατά 15% δεν μπορεί να γίνει μόνο με παρέμβαση στον τρόπο ζωής. Δεδομένα από πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ότι η βαριατρική χειρουργική σχετίζεται με απώλεια βάρους μεγαλύτερη από 15%. Επιπλέον, δεδομένα μελετών έχουν δείξει ότι ορισμένες φαρμακευτικές θεραπείες, όπως η σεμαγλουτίδη (Ozempic, Novo Nordisk) και η τιρζεπατίδη (Mounjaro, Eli Lilly), επέτρεψαν σε ορισμένα άτομα με διαβήτη να επιτύχουν απώλεια βάρους 15% ή μεγαλύτερη.
Οι πάροχοι πρέπει να προσδιορίζουν τον υποτύπο διαβήτη τύπου 2 κάθε ασθενούς για να καταλάβουν τον στόχο θεραπείας στον οποίο πρέπει να δοθεί προτεραιότητα. Για τους περισσότερους, μια προσέγγιση με επίκεντρο το βάρος με απώλεια σωματικού βάρους 15% ή μεγαλύτερη λειτουργεί καλύτερα. Ωστόσο, όσοι πάσχουν από διαβήτη και καρδιαγγειακή νόσο μπορεί να ωφεληθούν περισσότερο από μια καρδιοκεντρική προσέγγιση με τη χρήση αποδεδειγμένων καρδιοπροστατευτικών παραγόντων και όσοι έχουν μεμονωμένη υπεργλυκαιμία μπορεί να ωφεληθούν καλύτερα από μια γλυκοκεντρική προσέγγιση με στόχο HbA1c μικρότερο από 7%.
Ασφαλώς και υπάρχουν πιθανά μειονεκτήματα στην απώλεια βάρους, όπως η νόσος της χοληδόχου κύστης, σαρκοπενία, απώλεια οστού, χειρουργικές επιπλοκές, κόστος και ανεπιθύμητες ενέργειες από φάρμακα, αλλά τα οφέλη από τον βελτιωμένο μεταβολικό έλεγχο, τη μηχανική και την ποιότητα ζωής σχεδόν πάντα υπερτερούν των αρνητικών.
Τα οφέλη είναι τόσο συντριπτικά, που εκτός αν δεν μπορείτε να διαχειριστείτε τα μειονεκτήματα, δεν βλέπω κανένα λόγο να μην το κάνετε. Ακόμη και σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, εάν έχουν λιποπάθεια, θα ωφεληθούν από την απώλεια βάρους.
Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) μεταξύ πολλών στόχων πρωτογενούς θεραπείας
Οι πρωταρχικοί στόχοι στον διαβήτη τύπου 2 δεν πρέπει να αλληλοαποκλείονται. Ο καλύτερος τρόπος διαχείρισης της νόσου είναι να ακολουθήσετε μια προσέγγιση που βελτιστοποιεί τα οφέλη για τον μεμονωμένο ασθενή.
Ο έλεγχος της γλυκόζης είναι ένας απαραίτητος, αλλά όχι επαρκής πρωταρχικός στόχος σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 για την πρόληψη της ανάπτυξης και της εξέλιξης των επιπλοκών.
Η επισήμανση της παχυσαρκίας ως του μοναδικού πρωταρχικού στόχου για τη φροντίδα του διαβήτη τύπου 2 είναι εσφαλμένη για διάφορους λόγους:
- Η παχυσαρκία ορίζεται αυστηρά από τον ΔΜΣ.
- Οι δυσμενείς μεταβολικές επιδράσεις και η δυσλειτουργία των β-κυττάρων απαιτούν ολοκληρωμένη φροντίδα.
- Δεν έχουν παχυσαρκία όλα τα άτομα με διαβήτη τύπου 2.
- Η παχυσαρκία και η υπεργλυκαιμία δεν αποτελούν αμοιβαία αποκλειστικούς κλινικούς στόχους για καρδιομεταβολική πρόληψη.
- Τα δεδομένα δεν έχουν δηλώσει την απόλυτη υπεροχή του ελέγχου βάρους έναντι του γλυκαιμικού ελέγχου στον διαβήτη τύπου 2.
Η στόχευση της υπεργλυκαιμίας μπορεί να είναι ο καλύτερος στόχος για ορισμένους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με σοβαρή υπεργλυκαιμία, ήπιας παχυσαρκίας ή εκείνων που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για επιπλοκές που σχετίζονται με την υπεργλυκαιμία σε σύγκριση με τις επιπλοκές που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Ένα τρισδιάστατο καρδιομεταβολικό μοντέλο πρόληψης χρόνιων ασθενειών που δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά στο Journal of the American College of Cardiology το 2020, έδειξε ότι η υπεργλυκαιμία θα πρέπει να έχει προτεραιότητα έναντι της παχυσαρκίας ως πρωταρχικός στόχος σε ασθενείς με χρόνια νόσο που βασίζεται στη δυσγλυκαιμία σταδίου 3 ή 4, σοβαρή υπεργλυκαιμία, σε εκείνους με χαμηλότερο στάδιο χρόνιας νόσου που βασίζεται στο λίπος και σε εκείνους με υψηλότερο στάδιο χρόνιας νόσου με βάση το καρδιομεταβολικό.
Ο έλεγχος της υπεργλυκαιμίας είναι καλός όσον αφορά τη μείωση των μικροαγγειακών και καρδιαγγειακών επιπλοκών του διαβήτη. Τα Πρότυπα Φροντίδας της ADA περιλαμβάνουν μια ενότητα γλυκαιμικών στόχων για άτομα με διαβήτη, με μια κλίμακα που περιλαμβάνεται για να βοηθήσει τους ιατρούς να καθορίσουν έναν γλυκαιμικό στόχο με βάση το προφίλ ενός ατόμου.
Αναμφίβολα ο έλεγχος του βάρους είναι το πιο σημαντικό μέρος της θεραπείας του διαβήτη τύπου 2 για τους περισσότερους ασθενείς που έχουν αυτή τη νόσο και θα πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος για πολλούς. Ωστόσο, πρόσθεσε ότι η εστίαση αποκλειστικά στον έλεγχο του βάρους δεν είναι μια ρεαλιστική προσέγγιση.
Ο έλεγχος της γλυκόζης είναι επίσης σημαντικός, ειδικά για τον μετριασμό της εξέλιξης της χρόνιας νόσου που βασίζεται στη δυσγλυκαιμία. Και οι δύο απόψεις αντιπροσωπεύουν έγκυρες παρεμβάσεις σύμφωνα με το καρδιομεταβολικό μοντέλο. Ισχύουν και οι δύο απόψεις. Η παχυσαρκία και ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι κρίσιμα συστατικά της ολοκληρωμένης φροντίδας των ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Είναι ο χρόνος και η ένταση της παρέμβασης, τα μεμονωμένα σενάρια και άλλοι παράγοντες που βαρύνουν.
Οι μελλοντικές συζητήσεις για τους στόχους θεραπείας για τον διαβήτη τύπου 2 πρέπει να επικεντρωθούν στην κωδικοποίηση των κινδύνων, στην απόδοση προτεραιοτήτων με βάση τα σχετικά αποτελέσματα και στο σχεδιασμό βασισμένων σε στοιχεία στρατηγικών και τακτικών για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων σε ένα ολοκληρωμένο σχέδιο προληπτικής φροντίδας.
Βιβλιογραφία
ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2022. Available at: https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1.
Mechanick JI, et al. J Am Coll Cardiol. 2020;doi:10.1016/j.jacc.2019.11.046.
