Υπάρχουν πολλές, βασισμένες σε ερευνητικά δεδομένα θεραπευτικές στρατηγικές που μπορούν να μειώσουν τα καρδιαγγειακά νοσήματα σε άτομα υψηλού κινδύνου με διαβήτη, ωστόσο οι κλινικοί γιατροί πρέπει να εξατομικεύουν την αντιμετώπιση με βάση τις προτιμήσεις κάθε ασθενούς, τους μεμονωμένους παράγοντες κινδύνου και το κόστος.
Πολλές εκπληκτικές θεραπείες βελτιώνουν δραματικά τα αποτελέσματα. Η πρόκληση είναι, σε επίπεδο γιατρού και ασθενών, πώς επιλέγουμε ποια είναι η καταλληλότερη θεραπεία;
Περίπου τα δύο τρίτα των θανάτων σε άτομα με διαβήτη αποδίδονται σε καρδιαγγειακή νόσο. Δεδομένα παρατήρησης από το Σουηδικό Εθνικό Μητρώο Διαβήτη έδειξαν ότι ο βέλτιστος έλεγχος των παραγόντων κινδύνου, όπως η υπέρταση, η LDL χοληστερόλη, η λευκωματουρίας και το κάπνισμα, συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια. Ωστόσο, κατά μέσο όρο, ο διαβήτης τύπου 2, ακόμη και με τον βέλτιστο έλεγχο των παραγόντων κινδύνου συσχετίστηκε με 45% αύξηση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτό υποδηλώνει ότι απαιτείται μια πολύπλευρη προσέγγιση για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.
Η μελέτη STENO 2, συνέκρινε εντατικές θεραπείες για την επίτευξη στόχων στη γλυκαιμία, τα λιπίδια, την αρτηριακή πίεση και τη μικρολευκωματουρία σε σύγκριση με τη συνήθη μέχρι τότε φροντίδα, για ένα σύνθετο αποτέλεσμα καρδιαγγειακού θανάτου, MI, CABG, PCI, εγκεφαλικού επεισοδίου, ακρωτηριασμού και περιφερικής αγγειακής νόσου, με παρακολούθηση 21 ετών. Σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία, η εντατική θεραπεία έδειξε δραματικές μειώσεις στους θανάτους καρδιαγγειακής ή συνολικής αιτίας. Τα άτομα που έλαβαν την εντατική θεραπεία επιβίωσαν κατά μέσο όρο 7,9 χρόνια περισσότερο έναντι της συμβατικής θεραπείας.
Αντικρουόμενα στοιχεία για τη ρύθμιση της γλυκόζης
Ωστόσο, υπάρχουν επίσης αντικρουόμενα στοιχεία για τον γλυκαιμικό έλεγχο και τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου στον διαβήτη τύπου 2. Οι μελέτες ACCORD, ADVANCE και οι αρχικές μελέτες UKPDS και VADT, οι οποίες αφορούσαν τη μείωση της γλυκόζης, δεν έδειξαν κανένα όφελος σε σχέση με τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, αν και το έμφραγμα μυοκαρδίου μειώθηκε κατά 15%. Ωστόσο, αρκετές αναλύσεις μελετών με μεγάλα καρδιαγγειακά αποτελέσματα έδειξαν ότι οι μελέτες που πέτυχαν τη μεγαλύτερη μείωση της γλυκόζης έδειξαν τη μεγαλύτερη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Δεν μπορούμε να συμπεράνουμε ότι το όφελος στις μελέτες αυτές οφειλόταν αποκλειστικά στη μείωση της γλυκόζης, αλλά η ρύθμιση της γλυκόζης μπορεί να ήταν εν μέρει υπεύθυνη για τα οφέλη που παρατηρήθηκαν σε ορισμένες από αυτές τις μελέτες.
Άλλες στρατηγικές μείωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου
Η παχυσαρκία είναι ένας σημαντικός καθοριστικός παράγοντας για τον υπολειπόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο και υπάρχουν πλέον αρκετές αποδεδειγμένες παρεμβάσεις για τη διαχείριση του βάρους, όπως η σεμαγλουτίδη (Wegovy, Novo Nordisk) και η τιρζεπατίδη (Mounjaro, Eli Lilly), που δείχνουν σημαντική μείωση του σωματικού βάρους και προσεγγίζουν αποτελέσματα που παρατηρούνται με τη βαριατρική χειρουργική. Ανάλογα με τον βαθμό μείωσης του βάρους, υπάρχουν διαφορετικά πιθανά οφέλη. Μέχρι τώρα λέγαμε ότι η μέτρια μείωση βάρους ήταν ευεργετική. Το λέγαμε επειδή είχαμε την ικανότητα να προκαλέσουμε μόνο 5% απώλεια βάρους. Με αυτά τα νεότερα φάρμακα, μπορούμε να πάμε πολύ καλύτερα.
Ένας στόχος αρτηριακής πίεσης 130/80 mm Hg ή 140/80 mm Hg συνιστάται για άτομα με διαβήτη, ανάλογα με τις κατευθυντήριες οδηγίες που ακολουθούνται. Τα δεδομένα δείχνουν ότι η εντατική μείωση της ΑΠ παρέχει μεγαλύτερα οφέλη από τη λιγότερο εντατική μείωση στον διαβήτη τύπου 2. Μια σχετικά πρόσφατη μετανάλυση που εξέτασε 16 μελέτες με εντατική μείωση της ΑΠ έδειξε σημαντική μείωση του θανάτου από κάθε αιτία και καρδιαγγειακά επεισόδια.
Η μείωση των λιπιδίων ωφελεί τα άτομα με διαβήτη. Μια μετανάλυση μελετών με στατίνες με μέση παρακολούθηση 4,3 ετών έδειξε ότι τα άτομα με και χωρίς διαβήτη είδαν μείωση στα μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια και τη θνησιμότητα από κάθε αιτία. Η μελέτη REDUCE-IT έδειξε ομοίως μείωση στο πρωτεύον καταληκτικό σημείο του καρδιαγγειακού θανάτου, του εμφράγματος μυοκαρδίου, του εγκεφαλικού επεισοδίου, της στεφανιαίας επαναγγείωσης και της ασταθούς στηθάγχης στα άτομα στα οποία χορηγήθηκε το icosapent ethyl (Vascepa, Amarin) για μείωση των τριγλυκεριδίων έναντι εικονικού φαρμάκου.
Η ασπιρίνη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο για σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια αλλά επίσης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας. Τα απόλυτα οφέλη από την αποφυγή σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων δυστυχώς αντισταθμίζονται σε μεγάλο βαθμό από τον αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Στη μελέτη ASCEND δεν υπήρχε ομάδα στην οποία τα οφέλη της ασπιρίνης ξεπερνούσαν σαφώς τους κινδύνους. Επομένως συστήνεται μόνο σε άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο όπου τα οφέλη σαφώς υπερτερούν των κινδύνων.
Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη επίσης οι προτιμήσεις των ασθενών, οι κίνδυνοι και το κόστος
Κάθε κατηγορία υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου αντιπροσωπεύει μια ευκαιρία για κατευθυνόμενη θεραπεία μείωσης του κινδύνου. Έχουμε κίνδυνο λιπιδίων, κίνδυνο φλεγμονής, έχουμε φάρμακα που μειώνουν τον μεταβολικό κίνδυνο και φάρμακα που μειώνουν τον κίνδυνο θρομβώσεων. Πώς λοιπόν συγκρίνουμε τα οφέλη και επιλέγουμε ποιο είναι το καλύτερο φάρμακο για έναν ασθενή;
Υπάρχουν αρκετές προκλήσεις όσον αφορά την ιεράρχηση των στρατηγικών δευτερογενούς πρόληψης. Είναι δύσκολο να εξακριβωθούν τα συγκριτικά οφέλη μεταξύ των μελετών, δεδομένων των διαφορετικών πληθυσμών ασθενών, των διαφορετικών σχεδιασμών κάθε μελέτης, των τελικών σημείων και της διάρκειας παρακολούθησης. Οι μελέτες μέχρι σήμερα δεν έχουν αξιολογήσει τους παράγοντες μεμονωμένα και δεν έχουν διερευνήσει εάν συνδυασμοί προληπτικών φαρμάκων θα μπορούσαν να προσφέρουν συνεργιστικά αποτελέσματα. Αντίθετα, οι κλινικές μελέτες συνήθως προσθέτουν ένα νέο φάρμακο στο υπάρχον πρότυπο σχήμα περίθαλψης.
Είναι πιθανό ότι ένα νέο φάρμακο θα μπορούσε να παρακάμψει την ανάγκη για προηγούμενα φάρμακα που θεωρούνται «τυποποιημένα».
Η απλοϊκή απάντηση είναι ότι θα κάνουμε όλα αυτά τα πράγματα για όλους τους ασθενείς μας. Όσοι από εμάς ασκούμε την ιατρική σε καθημερινή βάση δίνουμε μάχη με τους ασθενείς μας που δεν θέλουν να πάρουν επιπλέον φάρμακα. Πράγματι σε πολλούς ασθενείς η πολυφαρμακία αποτελεί μεγάλο πρόβλημα. Επομένως, πρέπει να λάβουμε δύσκολες αποφάσεις για το ποια είναι τα καλύτερα και απαραίτητα φάρμακα για έναν δεδομένο ασθενή.
Βιβλιογραφία
Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2019;doi:10.1056/NEJMoa1812792.
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;doi:10.1056/NEJMoa021778.
Rawshani A, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMoa1800256.
Leiter LA. Session 3: State of the Art Cardio-Renal-Metabolic Diseases. Presented at: Heart in Diabetes; June 24-26, 2022; Philadelphia (hybrid meeting).
