Η εισαγωγή ενός ασθενούς με καρδιακή ανεπάρκεια παρέχει μια νέα σημαντική ευκαιρία συνδυασμού φαρμάκων.
Κάθε νοσηλεία σε καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να θεωρείται ένα συμβάν που μπορεί να προμηνύει χειρότερα αποτελέσματα. Γνωρίζουμε πλέον ότι ο κίνδυνος θανάτου ενός ασθενούς αυξάνεται κατά 20% έως 30% το έτος μετά την εισαγωγή.
Συμβουλές για τον καλύτερο τρόπο θεραπείας προσφέρθηκαν από την πιο πρόσφατη κατευθυντήρια γραμμή των American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America για την καρδιακή ανεπάρκεια, που δημοσιεύτηκε την 1η Απριλίου στα περιοδικά των εταιρειών.
Η κατευθυντήρια γραμμή δίνει σημαντική έμφαση στα οφέλη της πολυφαρμακευτικής θεραπείας, συνιστώντας την προσπάθεια χορήγησης τετραπλής θεραπείας, στην οποία πρόσφατα συμπεριλήφθηκαν και οι αναστολείς συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης-2 (SGLT-2).
Τετραπλό σχήμα θεραπείας
Μαζί με τους αναστολείς SGLT-2, το συνιστώμενο σχήμα τετραπλής θεραπείας για καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (≤40%) περιλαμβάνει έναν αναστολέα υποδοχέα αγγειοτασίνης-νεπριλυσίνης (ARNi) κατά προτίμηση έναντι ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ΜΕΑ) ή αναστολέα υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB), μαζί με έναν β-αναστολέα και έναν ανταγωνιστή υποδοχέα αλατοοκορτικοειδών (MRA).
Οι αναλύσεις υποομάδων των μελετών φαρμάκων δείχνουν ότι τα οφέλη επιβίωσης από αυτά τα φάρμακα αρχίζουν να εμφανίζονται εντός τεσσάρων έως οκτώ εβδομάδων μετά την έναρξη.
Δεν υπάρχει λόγος καθυστέρησης πλέον. Για τον ιατρό που εισάγει έναν ασθενή, το ερώτημα θα πρέπει να είναι «Γιατί αυτός ο ασθενής δεν παίρνει αυτές τις τέσσερις θεραπείες;» Και αν δεν υπάρχει αντένδειξη, τότε θα πρέπει να ξεκινήσουν οπωσδήποτε αυτά τα φάρμακα πριν από το εξιτήριο.
Υπάρχουν διαφορές απόψεων σχετικά με το εάν θα ξεκινήσουν τα απαραίτητα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια ταυτόχρονα ή διαδοχικά. Εάν τα φάρμακα ξεκινούν μαζί, είναι πιο δύσκολο να εντοπιστεί η αιτία τυχόν παρενεργειών που αναπτύσσονται. Ίσως είναι καλύτερα να ξεκινούν τα φάρμακα διαδοχικά σε μια σειρά ημερών. Καθώς τιτλοποιούνται τα φάρμακα, παρακολουθείται η καρδιακή συχνότητα, ηαρτηριακή πίεση, το κάλιο και η κρεατινίνη του ασθενούς, μαζί με τυχόν αντιδράσεις ή παρενέργειες, κάτι που είναι πιο εύκολο να γίνει σε νοσοκομειακό περιβάλλον.
Η νέα εστίαση στους αναστολείς SGLT-2 υποκινήθηκε εν μέρει από στοιχεία όπως μια μετανάλυση, που αναφέρεται συχνά στην κατευθυντήρια γραμμή του 2022 και δημοσιεύτηκε στο The Lancet το 2020, η οποία διαπίστωσε ότι η δαπαγλιφλοζίνη και η εμπαγλιφλοζίνη προκάλεσαν μια σχετική μείωση κατά 26% στο συνδυασμένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου ή πρώτης νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια.
Μια πιο πρόσφατη ανάλυση υποομάδας της μελέτης EMPULSE, που εξέτασε ειδικά τους νοσηλευόμενους ασθενείς που λαμβάνουν εμπαγλιφλοζίνη και δημοσιεύτηκε στο Διαδίκτυο στις 4 Απριλίου στο Circulation, διαπίστωσε ότι οι βελτιώσεις στα συμπτώματα που σχετίζονται με την καρδιακή ανεπάρκεια άρχισαν να εμφανίζονται ήδη από 15 ημέρες και συνεχίστηκαν στις 90 ημέρες που μελετήθηκαν.
Οι ασθενείς, οι οποίοι είτε είχαν πρόσφατα διαγνωσθεί είτε παρουσίασαν απορρύθμιση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, βελτιώθηκαν ανεξάρτητα από την παρουσία διαβήτη, το κλάσμα εξώθησής τους ή την αρχική σοβαρότητα των συμπτωμάτων τους. Μιλάμε για έναν πληθυσμό ασθενών που διατρέχει πολύ υψηλό κίνδυνο για επαναλαμβανόμενα συμβάντα, όπως επαναλαμβανόμενες νοσηλείες. Και βλέπουμε ήδη ένα συμπτωματικό όφελος μέσα σε 15 ημέρες.
Εκτός από τη σύσταση αναστολέων SGLT-2 για ασθενείς με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, η κατευθυντήρια γραμμή του 2022 έδωσε επίσης για αυτή την κατηγορία φαρμάκων μια πιο αδύναμη σύσταση (κατηγορία 2Α) ως θεραπεία για ασθενείς με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης ή ήπια μειωμένο κλάσμα εξώθησης από 41% έως 49%. Και, κάναοντας μια απλοποίηση μπορούμε να πούμε: κάθε ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια που νοσηλεύεται θα πρέπει πραγματικά να ξεκινά με έναν αναστολέα SGLT-2 ανεξάρτητα από το κλάσμα εξώθησης.
Διάγνωση και άλλα ζητήματα
Η κατευθυντήρια γραμμή του 2022 περιέγραψε επίσης ορισμένες νέες ταξινομήσεις της συμπτωματικής καρδιακής ανεπάρκειας. Για παράδειγμα, η νέα κατηγορία βελτιωμένου κλάσματος εξώθησης περιγράφει κάποιον με κλάσμα που αρχικά ήταν 40% ή χαμηλότερη αλλά έχει αυξηθεί σε πάνω από 40%.
Η αξιοσημείωτη βελτίωση δεν σημαίνει ότι η θεραπεία πρέπει να σταματήσει. Μια μικρή μελέτη που εξέτασε τη διακοπή της θεραπείας σε ασθενείς με βελτίωση του κλάσματος εξώθησης (που ορίζεται ως αύξηση από 40% ή χαμηλότερη σε 50% ή μεγαλύτερη) διαπίστωσε ότι κάποιοι υποτροπίασαν μέσα σε οκτώ εβδομάδες, σύμφωνα με αποτελέσματα που δημοσιεύθηκαν στο The Lancet το 2019. Είναι προφανές ότι οι θεραπείες πρέπει να συνεχιστούν.
Ακόμα κι έτσι, η βελτίωση αντιπροσωπεύει μια ευκαιρία να παρακινηθούν οι ασθενείς να παραμείνουν με φάρμακα και άλλα μέτρα. Αυτό σημαίνει ότι οι προσδοκίες μας για αυτήν την κατάσταση έχουν αλλάξει ριζικά. Είναι πολύ λιγότερο πιθανό να πεθάνει κανείς. Είναι πολύ λιγότερο πιθανό να χρειαστεί νοσηλεία. Είναι πολύ λιγότερο πιθανό να έχει εμφανή συμπτώματα.
Βιβλιογραφία
Steven M. Hollenberg, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct, 74 (15) 1966–2011.
Michelle M Kittleson. A Clinician’s Guide to the 2022 ACC/AHA/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Card Fail. 2022 May;28(5):831-834. doi: 10.1016/j.cardfail.2022.03.346. Epub 2022 Apr 1.
Faiez Zannad, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020 Sep 19;396(10254):819-829.
Mikhail N Kosiborod, et al. Effects of Empagliflozin on Symptoms, Physical Limitations, and Quality of Life in Patients Hospitalized for Acute Heart Failure: Results From the EMPULSE Trial. Circulation. 2022 Jul 26;146(4):279-288.
Brian P Halliday, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):61-73. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32484-X. Epub 2018 Nov 11.
