Τα οφέλη των φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια είναι προσθετικά και αυξητικά και παρέχουν παρόμοια οφέλη σε ασθενείς με ισχαιμική και μη ισχαιμική αιτιολογία όταν ξεκινούν ταυτόχρονα.
Παρά την πρόοδο της θεραπείας στην καρδιακή ανεπάρκεια, πολλοί ασθενείς δεν λαμβάνουν μία ή περισσότερες από τις βασισμένες σε ενδείξεις και συνιστώμενες από τις κατευθυντήριες γραμμές θεραπείες για την καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ). Μια σειριακή, επιλεκτική ή παρατεταμένη προσέγγιση στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας οδηγεί σε καθυστερήσεις, νοσηλείες και θανάτους, οι οποίοι μπορούν να προληφθούν με την άμεση χρήση της ιατρικής θεραπείας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.
Η θνησιμότητα στην καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει υψηλή: περίπου ένας στους τέσσερις θανάτους από καρδιαγγειακά που θα συμβούν ετησίως θα είναι μεταξύ των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Ο Νο. 1 λόγος για τον οποίο τα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα παίρνουν εξιτήριο από το νοσοκομείο είναι για ΚΑ. Παρά τις θεραπευτικές προόδους, η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών δεν ακολουθούν μία ή περισσότερες από τις συνιστώμενες θεραπείες που σώζουν ζωές. Υπάρχουν τεράστιες ευκαιρίες για βελτίωση της φροντίδας και των αποτελεσμάτων για αυτόν τον πληθυσμό ασθενών.
Σωρευτικά οφέλη από τις συνιστώμενες θεραπείες
Υπάρχουν διαφορετικές περιπτώσεις στην ΚΑ που η καθεμία απαιτεί διαφορετικές προσεγγίσεις, όπως ενήλικες με νεοεμφανιζόμενη ΚΑ ή εκείνοι με επίμονη ή επιδεινούμενη ΚΑ.
Όλες αυτές οι περιπτ’ωσεις παραμένουν σε σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο θανάτου από άλλους ασθενείς που συναντάμε στην κλινική πράξη.
Για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), η νεότερη οδηγία από το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας, την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία και την Εταιρεία Καρδιακής Ανεπάρκειας της Αμερικής συνιστά τέσσερις κατηγορίες φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων SGLT2, των βήτα-αναστολέων, των ανταγωνιστών υποδοχέων αλατοκορτικοειδών (MRA) και των αναστολέων ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης με αναστολείς νεπριλυσίνης υποδοχέα αγγειοτασίνης (ARNI), αναστολείς ΜΕΑ ή αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης.
Ωστόσο, δεδομένα από το μητρώο CHAMP-HF των ΗΠΑ (2016-2018) συμπεριλαμβανομένων 150 καρδιολογικών και πολυεπίπεδων πρακτικών, καταδεικνύουν ότι η χρήση των θεραπειών ARNI και MRA παραμένει στο 13% και 33%, αντίστοιχα, παρά τις συστάσεις για τέτοιες θεραπείες. Όταν συνταγογραφήθηκαν φάρμακα, λίγοι ασθενείς λάμβαναν τις δόσεις-στόχους των αναστολέων ΜΕΑ ή των αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (17%), των ARNI (14%) και των β-αναστολέων (28%).
Μεταξύ των ασθενών που πληρούν τις προϋποθέσεις για όλες τις κατηγορίες φαρμάκων για καρδιακή ανεπάρκεια, μόλις το 1% λάμβανε ταυτόχρονα δόσεις-στόχους στους ACE/ARB/ARNI, βήτα αποκλειστές και θεραπεία με MRA.
Τα δεδομένα δείχνουν ότι δεν υπάρχει ουσιαστική επικάλυψη για τις τέσσερις βασικές θεραπείεςστην ΚΑ HFrEF. Η βέλτιστη προσέγγιση είναι η χρήση κάθε φαρμάκου που έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα από κάθε αιτία σε συνδυασμό, εφόσον δεν αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή — και να ξεκινά χωρίς καθυστέρηση.
Αν δούμε πόσο χρόνο θα χρειαζόταν εάν ακολουθούσαμε κατά γράμμα την ιστορική ακολουθία, θα περάσουν 28 έως 56 εβδομάδες μέχρι να εφαρμοστεί πλήρως η πλήρης θεραπεία. Έχουμε χρόνο; Αυτό που είναι αξιοσημείωτο εδώ είναι ότι εντός ημερών από την έναρξη καθεμιάς από αυτές τις κατηγορίες φαρμάκων, υπάρχουν σημαντικά κλινικά οφέλη. Μέσα σε 30 ημέρες, βλέπουμε μεγάλα, πρόσθετα, σωρευτικά οφέλη. Δεν υπάρχει χρόνος για χάσιμο.
Οφέλη από την ταχεία έναρξη θεραπείας
Η ταυτόχρονη ή πολύ γρήγορη έναρξη ττων 4 κατηγοριών φαρμάκων προσφέρει πολλά οφέλη για τους ασθενείς, όπως σημαντική μείωση της θνησιμότητας από κάθε αιτία, γρήγορες βελτιώσεις στο EF και μειώσεις στον κίνδυνο νοσηλείας και επανεισαγωγής.
Επιπλέον, η ταυτόχρονη έναρξη των φαρμάκων μπορεί επίσης να βοηθήσει να ξεπεραστεί η κλινική αδράνεια και να βελτιωθεί η συμμόρφωση με τα φάρμακα.
Για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με EF ή 40% ή μεγαλύτερο, νέα δεδομένα από τις μελέτες EMPEROR-Preserved και DELIVER δείχνουν ότι οι αναστολείς SGLT2 εμπαγλιφλοζίνη (Jardiance, Boehringer Ingelheim/Eli Lilly) και η δαπαγλιφλοζίνη (Farxiga, AstraZeneca) μειώνουν παρόμοια τους θανάτους και τη νοσηλεία λόγω καρδιακή; ανεπάρκεια;, με το όφελος να οφείλεται κυρίως στη νοσηλεία. Τα αποτελέσματα ήταν συνεπή ανεξάρτητα από την ύπαρξη διαβήτη τύπου 2. Οι αναστολείς SGLT2 έχουν επί του παρόντος μια σύσταση IIa για την HFpEF στις οδηγίες, οι οποίες δημοσιεύτηκαν μετά την δημοσίευση της EMPEROR-Preserved αλλά πριν από τη δημοσίευση των ευρημάτων της DELIVER.
Μπορούμε τώρα να αρχίσουμε να υποστηρίζουμε ότι έχουμε ιατρικές θεραπείες, όχι τόσο ισχυρές όσο για την HFrEF, αλλά θεραπείες που μπορούν να ληφθούν υπόψη σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια με μεσαίο και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Οι αναστολείς SGLT2 πιθανότατα θα λάβουν σύσταση κατηγορίας Ι στις επερχόμενες οδηγίες, δεδομένων των σταθερών οφελών.
Σημαντική παράταση επιβίωσης
Είναι εύλογο να αναρωτηθεί κανείς εάν είναι πραγματικά αξίζει τον κόπο για έναν ασθενή που λαμβάνει θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ ή αναστολέα υποδοχέων αγγειοτασίνης να προσθέσει έναν αναστολέα SGLT2 ή MRA ή να αφήσει την ίδια θεραπεία.
Για τον μέσο ασθενή με αναστολέα ΜΕΑ αυτά τα επιπλέον βήματα θα επέκτειναν την επιβίωσή του κατά 6,3 χρόνια. Αυτό είναι αδιαμφισβήτητη απόδειξη ότι πρέπει να κάνουμε συνδυαστική θεραπεία σε όλους αυτούς τους ασθενείς.
Αυτές οι θεραπείες παρέχουν υψηλή οικονομική αλλά κυρίως υψηλή κλινική αξία. Είναι σημαντικό ότι πλέονέχουμε θεραπείες για την καρδιακή ανεπάρκεια με ήπια μειωμένο και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, κυρίως τους αναστολείς SGLT2, οι οποίοι σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες μπορούν να προσφέρουν πολλά.
Βιβλιογραφία
Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;doi:10.1056/NEJMoa2107038.
Greene SJ, et al. Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol. 2018;doi:10.1016/j.jacc.2018.04.070.
Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012.
Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;doi:10.1056/NEJMoa2206286.
