Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Archives of Internal Medicine το 2004 παρακολούθησε τις τάσεις στη θεραπεία και τις συνταγές για την οστεοπόρωση από το 1988 έως το 2003. Οι ερευνητές περιέγραψαν τετραπλάσια αύξηση στις επισκέψεις στα ιατρεία από το 1994 έως το 2003 και μια αύξηση 15 ποσοστιαίων μονάδων στις επισκέψεις που οδήγησαν σε συνταγογράφηση φαρμάκων, εκ των οποίων το 73 % ήταν για διφωσφονικά το 2003. Οι ασθενείς ήταν στη συντριπτική τους πλειοψηφία γυναίκες — 96% το 2003 — και 80% ήταν άνω των 65 ετών.
Τα νέα φάρμακα για την οστεοπόρωση που προσφέρουν βελτιωμένη αποτελεσματικότητα και βολική δοσολογία συσχετίστηκαν με αυξημένη συχνότητα επισκέψεων και θεραπείας ασθενών έγραφε τότε το άρθρο.
Από τότε, έχουμε πλέον στη διάθεσή μας μια πιο ακριβή αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος και ισχυρά νέα φάρμακα για την αντιμετώπισή του. Ωστόσο, λιγότεροι άνθρωποι μπορεί να επωφελούνται από αυτές τις εξελίξεις, λόγω των περικοπών στην αποζημίωση για τις εξετάσεις, του υπερβολικού φόβου για σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες και της ανάγκης για δια βίου θεραπεία μόλις διαγνωστεί η οστεοπόρωση.
Τώρα θεραπεύουμε την οστεοπόρωση λίγο διαφορετικά λόγω της έννοιας της διαστρωμάτωσης κινδύνου κατάγματος. Όταν κυκλοφόρησαν τα πρώτα διφωσφονικά φάρμακα, η ιδέα ήταν ότι σχεδόν κάθε μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα μπορεί να ωφεληθεί από ένα διφωσφονικό για τη θεραπεία και την πρόληψη της οστεοπόρωσης. Σήμερα, εστιάζουμε περισσότερο στον εντοπισμό ασθενών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για κάταγμα για να είμαστε σίγουροι ότι μπορούμε να θεραπεύσουμε αυτούς τους ασθενείς. Λιγότεροι ασθενείς χαμηλού κινδύνου υποβάλλονται σε θεραπεία και ελπίζουμε ότι περισσότεροι ασθενείς υψηλού κινδύνου θεραπεύονται.
Έλεγχος και εκτίμηση του κινδύνου
Η εξέταση DXA για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας είναι διαθέσιμη από τα τέλη της δεκαετίας του 1980, αλλά οι γιατροί χρησιμοποιούν αυτή την τεχνολογική εξέλιξη τα τελευταία 20 χρόνια.
Το 2002, η Ειδική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ συνέστησε για πρώτη φορά τον έλεγχο ρουτίνας οστεοπόρωσης με DXA για γυναίκες ηλικίας 65 ετών και άνω και το 2018 πρόσθεσε νεότερες γυναίκες με υψηλό κίνδυνο για οστεοπόρωση. Ο οργανισμός δεν συνιστά τον έλεγχο ρουτίνας για τους άνδρες. Το 2008, αναπτύχθηκε το Εργαλείο Αξιολόγησης Κινδύνου Κατάγματος (FRAX) και προστέθηκε στην εξέταση DXA για τον υπολογισμό του 10ετούε κινδύνου ενός ατόμου για κατάγματα στα ισχία και μείζονα κατάγματα. Πιο πρόσφατα, η βαθμολογία δοκιδωτών οστών (TBS, trabecular bone score), μια αξιολόγηση της μικροαρχιτεκτονικής των οστών, προστέθηκε επίσης στην DXA.
Ο κίνδυνος κατάγματος αυξάνεται με την ηλικία. Οι άνδρες συνήθως παρουσιάζουν κάταγμα 5 ή 10 χρόνια αργότερα από τις γυναίκες. Όλοι θα πρέπει να κάνουν τελικά εξέταση οστικής πυκνότητας — γυναίκες μέχρι ηλικίας 65, άνδρες έως 70. Αλλά οι νεότερες, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες θα πρέπει να εξεταστούν νωρίτερα εάν έχουν οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης, οποιαδήποτε από από κάποιες νόσους που σχετίζονται με απώλεια οστού ή αυξημένο κίνδυνο κατάγματος ή οποιοδήποτε από τα πολλά φάρμακα που έχουν εμπλακεί σε πρώιμη απώλεια οστού ή αυξημένο κίνδυνο κατάγματος»\.
Όμως ο αριθμός των εξετάσεων οστικής πυκνότητας δεν είναι ο επιθυμητός, πιθανώς επειδή είναι δύσκολο να προσεγγιστούν οι ασθενείς.
Οι συνέπειες του μειωμένου προσυμπτωματικού ελέγχου είναι ακόμη χειρότερες για τους άνδρες.
Οι γυναίκες υποδιαγιγνώσκονται και δεν υποβάλλονται σε θεραπεία, ενώ για τους άνδρεςτα πράγματα είναι ακόμη χειρότερα. Πολλοί άνδρες με οστεοπόρωση δεν αναγνωρίζονται μέχρι να παρουσιάσουν ένα κάταγμα.
Τα νέα φάρμακα είναι πολύ αποτελεσματικά
Πολλά νέα φάρμακα για τη θεραπεία ασθενών με τη σοβαρότερη μορφή οστεοπόρωσης έχουν εγκριθεί τα τελευταία χρόνια.
Πριν από το 2002, τα διφωσφονικά από το στόμα ήταν η κύρια θεραπεία για την οστεοπόρωση. Έκτοτε, έχουν εγκριθεί αρκετοί αναβολικοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της τεριπαρατίδης (Forteo, Eli Lilly) το 2002, της αμπαλοπαρατίδης (Tymlos, Radius Health) το 2017 και της ρομοζουμάμπης (Evenity, Amgen) το 2019. Επιπλέον, το ενδοφλέβιο διφωσφονικό οξύ (Rezoclasted , Novartis) εγκρίθηκε το 2007 και η ένεση denosumab δύο φορές το χρόνο (Prolia, Amgen) το 2010, διευρύνοντας τις επιλογές για όσους δεν μπορούν να ανεχθούν τα από του στόματος φάρμακα.
Ένα άλλο φάρμακο, η οδανακατίμπη (Merck), αξιολογήθηκε σε μια μελέτη 1,1 δισεκατομμυρίων δολαρίων σε περισσότερες από 15.000 γυναίκες για περισσότερα από 5 χρόνια, αλλά δεν εγκρίθηκε για την θεραπεία της οστεοπόρωσης λόγω των σχετικών κινδύνων για έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό.
Όλα τα εγκεκριμένα φάρμακα επιτρέπεται επί του παρόντος για χρήση από μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, αλλά η αμπαλοπαρατίδη και η ρομοζουμάμπη δεν έχουν εγκριθεί για χρήση σε άνδρες. Τα διφωσφονικά και η δενοσουμάμπη μειώνουν τον κίνδυνο για κάταγμα της σπονδυλικής στήλης κατά περίπου 70%, τον κίνδυνο για κάταγμα ισχίου κατά 40% έως 50% και τον κίνδυνο για μη σπονδυλικά κατάγματα κατά 20%.
Τα φάρμακα για την οστεοπόρωση δεν εξαλείφουν την πιθανότητα κατάγματος, αλλά μειώνουν τις πιθανότητες στα δύο πιο σημαντικά σημεία – το κάταγμα της σπονδυλικής στήλης, όπου είναι το πιο συχνό, και το κάταγμα του ισχίου, που είναι ίσως το πιο σοβαρό.
Οι ερευνητές έχουν επίσης κατανοήσει καλύτερα τον τρόπο χρήσης αυτών των φαρμάκων πιο αποτελεσματικά, ιδιαίτερα διαδοχικά και σε συνδυασμούς. Για παράδειγμα, η έναρξη με έναν αναβολικό παράγοντα και στη συνέχεια με έναν αντιαπορροφητικό παράγοντα είναι προτιμότερη από την αντίθετη σειρά θεραπείας για ασθενείς υψηλού κινδύνου.
Έχουμε μάθει ότι η αρχή με έναν ισχυρό αντιαπορροφητικό παράγοντα και στη συνέχεια η μετάβαση σε έναν αναβολικό παράγοντα μπορεί να καθυστερήσει ή να μετριάσει τα αναβολικά αποτελέσματα.
Προκλήσεις: Κοινή αντίληψη, δια βίου θεραπεία
Οι αναφορές για σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία της οστεοπόρωσης ανησύχησαν το κοινό τις τελευταίες 2 δεκαετίες και οδήγησαν πολλά άτομα στο να διακόψουν την πρόληψη και τη θεραπεία.
Πριν από το 2002, οι μόνες ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονταν με τη θεραπεία της οστεοπόρωσης ήταν στομαχικές διαταραχές ή καούρα που προκαλούνται από τη θεραπεία με διφωσφονικά από το στόμα. Ωστόσο, αναφορές οστεονέκρωσης της γνάθου εμφανίστηκαν το 2003 και αναφορές για άτυπο κάταγμα του μηριαίου οστού το 2008. Μια μελέτη που ανέφερε αυξημένο έμφραγμα μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο που σχετίζεται με τη λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου δεν επαναλήφθηκε.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες κέρδισαν την προσοχή των μέσων ενημέρωσης και τρόμαξαν πολλούς ασθενείς παρά το γεγονός ότι ήταν εξαιρετικά σπάνιες.
Το ζήτημα της νέκρωσης της γνάθου προέκυψε σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο των οστών που λάμβαναν ενδοφλέβια διφωσφονικά σε δόσεις 10 φορές υψηλότερες από αυτές που χρησιμοποιείται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης.
Το denosumab που χρησιμοποιούμε για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης χρησιμοποιείται σε υψηλότερες δόσεις σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους (καρκίνο του μαστού, καρκίνο του παχέος εντέρου, καρκίνο του προστάτη), μεταστατικό καρκίνο στα οστά και βλέπουμε το ίδιο πρόβλημα της γνάθου σε 1% ή 2% αυτών των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο.
Τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου οστού φαίνεται ότι σχετίζονται με τη χρήση διφωσφονικών, αλλά όχι με τα άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούμε. Είναι πολύ λιγότερο συχνά από τα κατάγματα του ισχίου και πιθανώς πολύ λιγότερο σοβαρά από τα κατάγματα του ισχίου. Αρχίζουμε να καταλαβαίνουμε γιατί συμβαίνουν, αλλά το ποσοστό εμφάνισης είναι πολύ μικρό, περίπου ένας στους 10.000 ασθενείς.
Επιπλέον, για ασθενείς που δεν ανησυχούν για σπάνια συμβάντα, η συμμόρφωση στη θεραπεία μπορεί να είναι μια πρόκληση.
Ακόμη και όταν διαγνωστεί η οστεοπόρωση, οι περισσότεροι άνθρωποι που μπορούν να ωφεληθούν από τη θεραπεία δεν λαμβάνουν τη θεραπεία, και ακόμη και εκείνοι που τη λαμβάνουν, συχνά δεν παίρνουν το φάρμακο αρκετά ώστε να επωφεληθούν.
Η οστεοπόρωση είναι μια δια βίου νόσος που δεν θεραπεύεται, αν και ορισμένα θεραπευτικά σχήματα επιτρέπουν στους ασθενείς να διακόπτουν τα φάρμακα για μήνες ή χρόνια.
Αργά ή γρήγορα, τα οφέλη θα εξασθενήσουν και θα είναι καιρός να ξαναρχίσει η θεραπεία, αλλά πολύ συχνά οι ασθενείς σταματούν τη φαρμακευτική αγωγή τους και δεν παρακολουθούνται. Αργά ή γρήγορα ο κίνδυνος κατάγματος θα αυξηθεί. Έχει γίνει ένα ιδιαίτερο πρόβλημα που έχουμε αναγνωρίσει με το denosumab, το οποίο δεν προσφέρεται για διακοπή. Η διακοπή του denosumab χωρίς θεραπεία παρακολούθησης, σε ορισμένες περιπτώσεις, συνδέεται στη συνέχεια με πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα.
Τα καλά νέα είναι ότι από το 2002 όλα τα διφωσφονικά φάρμακα για την οστεοπόρωση έχουν γίνει διαθέσιμα ως γενόσημα, με τις τιμές τους να έχουν μειωθεί δραστικά. Τα νεότερα φάρμακα παραμένουν ακριβοί.
Αυτή τη στιγμή, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν νεότερα φάρμακα στα κλινικά σκαριά, η έμφαση δίνεται στην καλύτερη χρήση των φαρμάκων που έχουμε. Ας ελπίσουμε ότι, όσο περνάει ο καιρός, οι τιμές θα γίνονται όλο και χαμηλότερες για να γίνουν περισσότερα από αυτά τα φάρμακα πιο προσιτά για τους ασθενείς, επειδή το κόστος των φαρμάκων, ειδικά των αναβολικών παραγόντων, είναι πολύ υψηλό και αυτό δυσκόλεψε ορισμένους από τους ασθενείς που χρειάζονται αυτά τα φάρμακα να τα πάρουν.
Βιβλιογραφία
Stafford RS, Drieling RL, Hersh AL. National Trends in Osteoporosis Visits and Osteoporosis Treatment, 1988-2003. Arch Intern Med. 2004;164(14):1525–1530.
