Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS) δεν είναι μια νέα νόσος, αλλά η κατανόηση των γιατρών όσον αφορά την παθοφυσιολογία και τη θεραπεία του έχει εξελιχθεί σημαντικά με τα χρόνια.
Στις δεκαετίες του 1940 και του 1950, πολλοί γιατροί πίστευαν ότι το IBS εμφανιζόταν λόγω άγχους ή κατάθλιψης και σε πολλούς ασθενείς έλεγαν ότι «είναι όλα στο κεφάλι σου». Αυτό οδήγησε στο ότι IBS ονομαζόταν «νευρική κολίτιδα».
Τα τελευταία 20 χρόνια, η έρευνα έχει δείξει ότι το μικροβίωμα του εντέρου, η τροφή και η γενετική διαδραματίζουν βασικό ρόλο στην ανάπτυξη του IBS. Τώρα που είναι γνωστά περισσότερα για την αμφίδρομη επικοινωνία μεταξύ του εγκεφάλου και του εντέρου, το IBS θεωρείται διαταραχή της αλληλεπίδρασης εντέρου και εγκεφάλου (DGBI). Ξεφεύγουμε πλέον από τον όρο «λειτουργικές διαταραχές του εντέρου»».
Καθώς η επιστήμη γύρω από το IBS έχει προχωρήσει, η αντιμετώπιση της νόσου ακολουθεί φυσικά το παράδειγμά της. Οι παθολόγοι θα πρέπει να εργάζονται για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, συχνά μαζί με άλλους ειδικούς και επαγγελματίες υγείας, και να γνωρίζουν τις διαθέσιμες θεραπείες που βασίζονται σε ενδείξεις.
Οι ανησυχίες των ασθενών που παρουσιάζουν πιθανά συμπτώματα IBS δεν πρέπει να απορριφθούν ή να αγνοηθούν. Τις περισσότερες φορές, το να ακούει κάποιος γιατρός και να έχει αυτή την ενσυναίσθηση είναι ένα πρώτο βήμα προς τη θεραπεί και υπάρχουν πολλοί νεότεροι τρόποι με τους οποίους μπορούμε να διαχειριστούμε αποτελεσματικά τα συμπτώματα των ασθενών.
Ας δούμε τις θεραπείες πρώτης γραμμής για το IBS, όπως προτείνονται από τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες, και πότε (και πώς) πρέπει να παραπέμψουμε τον ασθενή σε γαστρεντερολόγο ή σε άλλη εξειδικευμένη φροντίδα.
Διάγνωση
Για τη διάγνωση του IBS, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να λάβουν ένα προσεκτικό ιστορικό, να κάνουν μια προσεκτική φυσική εξέταση, να χρησιμοποιήσουν τα κριτήρια Rome IV και να πραγματοποιήσουν περιορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις (γενική αίματος, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη και πιθανώς ορολογικές εξετάσεις κοιλιοκάκης και καλπροτεκτίνη κοπράνων, ανάλογα με τα συμπτώματα).
Το πρώτο βήμα είναι να κατηγοριοποιήσουμε τους ασθενείς σε μια ήπια, μέτρια ή σοβαρή κατηγορία IBS, ανεξάρτητα από το αν έχουν συμπτώματα με κυρίαρχη τη δυσκοιλιότητα ή τη διάρροια ή μικτή δυσκοιλιότητα και διάρροια.
Έναρξη θεραπείας IBS
Η θεραπεία εξαρτάται από τη σοβαρότητα του IBS. Περίπου το 40% των ασθενών έχει ήπια συμπτώματα, το 35% έχει μέτρια συμπτώματα και το 25% έχει σοβαρά συμπτώματα.
Πολλοί ασθενείς με ήπια συμπτώματα (επίμονα και ενοχλητικά, αλλά όχι να παρεμποδίζουν στην εργασία και την προσωπική ζωή) τα καταφέρνουν καλά με την εκπαίδευση, την επιβεβαίωση, τη θετική διάγνωση και τη χρήση κατάλληλης διατροφής, όπως μια δίαιτα χαμηλή σε ζυμώσιμους ολιγο-, δι- και μονοσακχαρίτες και πολυόλες (FODMAPs). Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής μπορούν επίσης να είναι χρήσιμες και περιλαμβάνουν ένα χρόνο ρουτίνας στο μπάνιο για να βοηθήσουν με τις διαταραγμένες κινήσεις του εντέρου, άσκηση για μείωση του στρες και καλύτερη υγιεινή ύπνου.
Για όσους έχουν μέτριο IBS, δηλαδή αντιμετωπίζουν συχνότερα συμπτώματα που είναι πιο έντονα και έχουν αρχίσει να επηρεάζουν την εργασία και την προσωπική τους ζωή, θα πρέπει να ακολουθούν τα ίδια βήματα, αλλά θα χρειαστεί και ιατρική θεραπεία. Οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν ιατρική περίθαλψη, συχνά εκτός από ψυχολογική υποστήριξη. Αυτοί οι ασθενείς έχουν γενικά σημαντική ψυχολογική δυσφορία και συχνά απαιτείται η βοήθεια ψυχιάτρου/θεραπευτή.
Κατά την εξέταση των θεραπειών, το επόμενο κλειδί είναι ο εντοπισμός του υποτύπου IBS, ο οποίος ορίζεται από την παρουσία χαρακτηριστικών συμπτωμάτων. Όπως ορίζεται από τα κριτήρια Rome IV, οι υποτύποι του IBS περιλαμβάνουν κυρίαρχη δυσκοιλιότητα (IBS-C, περισσότερο από 25% των κενώσεων με κόπρανα τύπου Μπρίστολ 1 ή 2), κυρίαρχη διάρροια (IBS-D, περισσότερο από 25% των κενώσεων του εντέρου με τύπους κοπράνων Bristol 6 ή 7), μεικτές συνήθειες του εντέρου (IBS-M, περισσότερο από 25% κάθε τύπου κοπράνων) ή μη ταξινομημένο IBS.
Μετά τον προσδιορισμό του υποτύπου, εστιάστε στο πιο ενοχλητικό σύμπτωμα.
Θεραπεία IBS-C
Για να βοηθήσει τους κλινικούς ιατρούς να λαμβάνουν αποφάσεις για φάρμακα, η Αμερικανική Γαστρεντερολογική Εταιρεία (AGA) δημοσίευσε οδηγίες κλινικής πρακτικής για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση ασθενών με IBS-C και IBS-D, οι οποίες δημοσιεύθηκαν τον Ιούλιο του 2022 από τη Gastroenterology και ενημερώνουν τις προηγούμενες συστάσεις της AGA από το 2014. Το ACG πρόσφερε επίσης συστάσεις θεραπείας στην κατευθυντήρια γραμμή του 2021.
Για το IBS-C, είναι διαθέσιμα αρκετά φάρμακα εγκεκριμένα από τον FDA. Η ACG συνέστησε ανεπιφύλακτα τη χρήση ενεργοποιητών γουανυλικής κυκλάσης για τη θεραπεία των σφαιρικών συμπτωμάτων IBS-C, με υψηλή ποιότητα ενδείξεων.
Η ισχυρότερη σύσταση της AGA είναι για τη λινακλοτίδη, έναν ενεργοποιητή γουανυλικής κυκλάσης που είναι διαθέσιμος εδώ και αρκετά χρόνια. Αυτός είναι ο μόνος παράγοντας στις οδηγίες για το IBS-C στον οποίο δόθηκε ισχυρή σύσταση με υψηλή βεβαιότητα ενδείξεων, επομένως σε ασθενείς με IBS-C, η AGA συνιστά τη χρήση λινακλοτίδης. Η AGA πρότεινε επίσης τη χρήση πλεκανατίδης, του δεύτερου ενεργοποιητή γουανυλικής κυκλάσης που εγκρίθηκε το 2017, με μέτρια βεβαιότητα ενδεικτικών στοιχείων.
Οι περισσότεροι γενικά τείνουν να επιλέγουν πρώτα τη λινακλοτίδη για συμπτώματα IBS-C. Εγκρίθηκε πριν από 10 χρόνια – αυτό είναι ένα μακρύ ιστορικό επιτυχίας. Τρεις διαφορετικές δόσεις είναι τώρα διαθέσιμες στις ΗΠΑ, αν και μόνο μία είναι τεχνικά εγκεκριμένη για IBS-C.
Το ACG συνέστησε επίσης ανεπιφύλακτα τη χρήση ενεργοποιητών διαύλων χλωρίου για τη θεραπεία των συμπτωμάτων IBS-C, με μέτρια ποιότητα enδεικτικών στοιχείων. Σε αυτή την τάξη, η AGA πρότεινε τη χρήση λουμπιπροστόνης, με μέτρια βεβαιότητα στοιχείων. Πρότεινε επίσης τη χρήση του tenapanor, που εγκρίθηκε από τον FDA το 2019, καθώς και του tegaserod (αν και το τελευταίο δεν είναι πλέον διαθέσιμο στις ΗΠΑ από τις 30 Ιουνίου). Ενώ η ACG πρότεινε να μην χρησιμοποιούνtai καθαρτικά πολυαιθυλενογλυκόλης για το IBS-C, η AGA έκανε μια υπό όρους σύσταση υπέρ, και τα δύο με χαμηλή βεβαιότητα enδεικτικών στοιχείων.
Θεραπεία IBS-D
Για τα συμπτώματα IBS-D, η κατευθυντήρια γραμμή ACG συνιστά ανεπιφύλακτα τη ριφαξιμίνη, με μέτρια ποιότητα ενδεικτικών στοιχείων, ενώ η οδηγία AGA για το IBS-D δεν έκανε ισχυρές συστάσεις για κανένα από τα διαθέσιμα φάρμακα.
Όπως και στην κατευθυντήρια γραμμή του 2014, η AGA έκανε μια υπό όρους σύσταση με μέτρια ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων για τη ριφαξιμίνη. Είχε συνολικά ευεργετικά αποτελέσματα με μικρές παρενέργειες, αν και το κόστος της θεραπείας μπορεί να είναι υψηλό.
Έκτοτε, η μελέτη TARGET 3 διαπίστωσε ότι η επαναλαμβανόμενη θεραπεία με ριφαξιμίνη είναι ασφαλής και αποτελεσματική σε ασθενείς με IBS-D που είχαν αρχική ανταπόκριση στο φάρμακο κάθε φορά που εμφανίζουν συμπτώματα. Έτσι, η AGA προτείνει τώρα επανάληψη θεραπείας με ριφαξιμίνη σε τέτοιους ασθενείς, μια υπό όρους σύσταση με στοιχεία μέτριας βεβαιότητας.
Εάν δεν υπάρχει όφελος με τη ριφαξιμίνη, τότε συνιστάται η ελουξαδολίνη.
Η κατευθυντήρια γραμμή ACG προτείνει τη χρήση μικτών αγωνιστών/ανταγωνιστών οπιοειδών, όπως η ελουξαδολίνη, για τη θεραπεία των συμπτωμάτων IBS-D και η AGA προτείνει τη χρήση της ελουξαδολίνης έναντι της μη φαρμακευτικής αγωγής, με μέτρια βεβαιότητα ενδεικτικών στοιχείων. Αξίζει να σημειωθεί ότι το eluxadoline αντενδείκνυται σε ασθενείς χωρίς χοληδόχο κύστη ή σε αυτούς που πίνουν περισσότερα από τρία αλκοολούχα ποτά την ημέρα λόγω περιπτώσεων δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi και παγκρεατίτιδας σε κλινικές μελέτες.
Η ACG συνέστησε υπό όρους τη χρήση της αλοσετρόνης σε γυναίκες με σοβαρά συμπτώματα IBS-D που δεν έχουν ανταποκριθεί στη συμβατική θεραπεία, με χαμηλή ποιότητα στοιχείων, ενώ η AGA πρότεινε τη χρήση της με στοιχεία μέτριας βεβαιότητας. Η AGA πρότεινε επίσης τη χρήση λοπεραμίδης παρά την πολύ χαμηλή ποιότητα των ενδεικτικών στοιχείων. Αυτό βασίζεται εν μέρει στο γεγονός ότι το φάρμακο είναι γνωστό ότι είναι ασφαλές στις συνιστώμενες δόσεις, είναι ευρέως διαθέσιμο και σχετικά φθηνό.
Άλλες θεραπείες για το IBS
Οι κατευθυντήριες οδηγίες εξέτασαν επίσης τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), τις εντερικές ψυχοθεραπείες και τα αντισπασμωδικά για όλους τους ασθενείς με IBS, ανεξάρτητα από τον υποτύπο Rome IV.
Ενώ η ACG συνιστούσε ανεπιφύλακτα τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά για τα συμπτώματα του IBS, με μέτρια ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων, η καθοδήγηση της AGA ήταν μια υπό όρους σύσταση βασισμένη σε στοιχεία χαμηλής ποιότητας. Γνωρίζουμε ότι αυτά τα φάρμακα μπορούν να συσχετιστούν με παρενέργειες, αν και η δοσολογία που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι χαμηλή, κάπου μεταξύ 10 και έως 75 mg/ημέρα, η οποία είναι κάτω από την τυπικά συνιστώμενη δόση για την κατάθλιψη.
Από την άλλη πλευρά, η AGA πρότεινε τη χρήση των SSRI έναντι της μη φαρμακευτικής θεραπείας. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων σε όλα τα κρίσιμα αποτελέσματα για τους SSRI ήταν χαμηλή και συνολικά δεν υπήρξε βελτίωση στην ολική ανακούφιση ή στον κοιλιακό πόνο στο IBS. Ωστόσο, κατά καιρούς μπορεί να θέλετε να τα χρησιμοποιήσετε εάν έχετε κάποιον με έντονο άγχος, όπου πιστεύετε ότι ένα SSRI μπορεί να είναι ωφέλιμο για τη βελτίωση του άγχους, καθώς και ίσως ορισμένων από τα συμπτώματα του IBS.
Ενώ η ACG συνιστά υπό όρους τη χρήση αντισπασμωδικών (π.χ. δικυκλομίνη, υοσκυαμίνη και υοσκίνη) για τη θεραπεία των συμπτωμάτων IBS, η κατευθυντήρια γραμμή AGA πρότεινε τη χρήση τους, συμπεριλαμβανομένου του ελαίου μέντας, σε ασθενείς με IBS έναντι μη φαρμακευτικής αγωγής, με χαμηλά – ποιοτικά αποδεικτικά στοιχεία. Σε μια ξεχωριστή σύσταση, η ACG πρότεινε τη χρήση μέντας για την ανακούφιση των παγκόσμιων συμπτωμάτων του IBS, με χαμηλή ποιότητα στοιχείων.
Τα αντισπασμωδικά, τα οποία βοηθούν στη μείωση των συσπάσεων των λείων μυών, είναι πολύ ωφέλιμα στην ανακούφιση των καθημερινών συμπτωμάτων του κοιλιακού πόνου. Το μεγαλύτερο μέρος του ελαίου μέντας διατίθεται χωρίς ιατρική συνταγή.
Πότε πρέπει να παραπεμφθεί ο ασθενής σε ειδικό;
Αν και οι γπαθολόγοι μπορούν να διαγνώσουν και να διαχειριστούν ασθενείς με IBS μόνοι τους, θα πρέπει να ακολουθήσουν μια συλλογική προσέγγιση στη διαχείριση με άλλους ειδικούς και επαγγελματίες υγείας. Για παράδειγμα, συχνά οι ασθενείς με συγκεκριμένες ερωτήσεις διατροφής πρέπει να παραπεμφθούν σε διαιτολόγο. Οι διαιτολόγοι έχουν μεγαλύτερη γνώση σχετικά με τη διατροφή και μπορούν να την κάνουν πιο διασκεδαστική και διαχειρίσιμη. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τον ρόλο της διατροφής στο IBS δημοσιεύθηκαν σε μια ενημέρωση κλινικής πρακτικής της AGA τον Μάρτιο.
Η ACG συνέστησε υπό όρους μια περιορισμένη δοκιμή μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε FODMAP σε ασθενείς με IBS για τη βελτίωση των συμπτωμάτων IBS, με πολύ χαμηλή ποιότητα στοιχείων. Η δίαιτα είναι μια ασφαλής και λογική πρώτη προσέγγιση για ασθενείς με IBS, η οποία συχνά παρέχει οφέλη όπως μειωμένα αέρια και φούσκωμα και βελτιωμένες συνήθειες του εντέρου.
Το πρώτο βήμα είναι ο περιορισμός της δίαιτας με την εξάλειψη των τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε FODMAP και στη συνέχεια, εάν ο ασθενής παρατηρήσει όφελος, τα τρόφιμα επανεισάγονται σιγά σιγά και η δίαιτα εξατομικεύεται με τη βοήθεια διαιτολόγου. Εάν δεν υπάρχει κανένα όφελος μετά από τέσσερις εβδομάδες, τότε η δίαιτα θα πρέπει να σταματήσει, καθώς αυτό δείχνει ότι τα τρόφιμα πιθανότατα δεν ευθύνονται για την πρόκληση των συμπτωμάτων.
Οι παθολόγοι θα πρέπει να παραπέμπουν ασθενείς με IBS που ενδιαφέρονται για δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε FODMAP σε διαιτολόγο. Αυτή η δίαιτα μπορεί να είναι δύσκολο να τηρηθεί. Το να δίνεις απλά σε κάποιον ένα φύλλο χαρτιού με προτάσεις δεν αρκεί.
Αν και προτιμάται η επίσκεψη σε διαιτολόγο, οι ασθενείς μπορούν επίσης να επιλέξουν να χρησιμοποιήσουν την εφαρμογή που χρηματοδοτείται από το Πανεπιστήμιο Monash στην Αυστραλία, το οποίο εφηύρε τη δίαιτα. Υπάρχει μια χρέωση για την εφαρμογή, αλλά όλη η μικρή χρέωση – περίπου 9 $ – ωφελεί την έρευνα.
Οι φυτικές ίνες έχει επίσης αποδειχθεί ότι παρέχουν οφέλη. Η κατευθυντήρια γραμμή ACG πρότεινε σθεναρά να χρησιμοποιούνται διαλυτές, αλλά όχι αδιάλυτες, φυτικές ίνες για τη θεραπεία των συμπτωμάτων IBS, με μέτρια ποιότητα στοιχείων. Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν προσλαμβάνουν αρκετές φυτικές ίνες. Η προσθήκη διαλυτών ινών είναι ασφαλής, εύκολη, φθηνή, αλλά προειδοποιώ τους ασθενείς να μην το κάνουν πολύ γρήγορα, καθώς μπορεί να επιδεινώσει το φούσκωμα.
Όσον αφορά τις συμπεριφορικές θεραπείες, οι κλινικοί γιατροί αναγνωρίζουν το ρόλο τους στο IBS περισσότερο τώρα από ό,τι στο παρελθόν.
Οι παθολόγοι θα πρέπει να παραπέμπουν ασθενείς με IBS και σημαντική ψυχολογική δυσφορία (π.χ. άγχος, κατάθλιψη, σωματομορφική διαταραχή) σε ψυχίατρο. Τα συμπτώματα του γαστρεντερικού συστήματος θα συνεχιστούν έως ότου η ψυχολογική δυσφορία τεθεί υπό καλύτερο έλεγχο – όλο το μέρος του άξονα εγκεφάλου-εντέρου. Επιπλέον, η κατευθυντήρια γραμμή ACG πρότεινε να χρησιμοποιούνται ψυχοθεραπείες που κατευθύνονται από το έντερο για τη θεραπεία των συμπτωμάτων IBS, με πολύ χαμηλή ποιότητα στοιχείων.
Οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται σε έναν συμπεριφορικό θεραπευτή για γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία (CBT) εάν επιθυμούν να μάθουν νέες στρατηγικές για τη βελτίωση των χρόνιων συμπτωμάτων. Η CBT μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη, αλλά οι ασθενείς πρέπει να είναι δεκτικοί σε αυτό.
Τέλος, οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται στο γαστρεντερολόγο για τρεις λόγους: 1) εάν υπάρχουν προειδοποιητικά σημεία (π.χ. ανεξήγητη αναιμία, αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα, ανησυχία για πιθανή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου με ανάγκη κολονοσκόπησης για επιβεβαίωση), 2) για προσυμπτωματικό έλεγχο καρκίνου του παχέος εντέρου κατάλληλου για την ηλικία τους και 3) εάν έχουν επίμονα συμπτώματα IBS που δεν έχουν ανταποκριθεί σε αυτό που ο ιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) θεώρησε ως λογική εμπειρική θεραπεία.
Βασικό διδακτικό σημείο είναι ότι εάν γίνει παραπομπή σε γαστρεντερολόγο, θα πρέπει να γίνει συγκεκριμένο το τι ζητείται. Για παράδειγμα, μια συγκεκριμένη σημείωση μπορεί να λέει, «Επίμονα συμπτώματα IBS. Παρακαλούμε αξιολογήστε τον ασθενή για να εξετάσει τη διάγνωση και επανεξετάστε/ξεκινήστε νέες θεραπείες.»
Πολλές φορές, οι παραπομπές πηγαίνουν σε έναν γαστρεντερολόγο για «Συμπτώματα IBS και διάρροιας» και στη συνέχεια ο ασθενής προγραμματίζεται απλώς για κολονοσκόπηση (η οποία είναι συνήθως φυσιολογική) και στη συνέχεια δεν προγραμματίζεται παρακολούθηση και ο ασθενής επιστρέφει στο PCP με μια φυσιολογική έκθεση κολονοσκόπησης. Αυτό δεν είναι αποτελεσματικό και είναι σίγουρα απογοητευτικό για τον ασθενή και τον γιατρό που παραπέμπει.
Βιβλιογραφία
Chang L, Sultan S, Lembo A, et al. AGA clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology. 2022;163:118-136.
Chey WD, Hashash JG, Manning L, et al. AGA clinical practice update on the role of diet in irritable bowel syndrome: expert review. Gastroenterology. 2022;162:1737-1745.e5.
Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG clinical guideline: management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116:17-44.
Lembo A, Sultan S, Chang L, et al. AGA clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with diarrhea. Gastroenterology. 2022;163:137-151.
