Μια ποικιλία συνδυασμών φαρμάκων μπορεί να πετύχει αποτελεσματική και ασφαλή θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης.
Υπάρχουν διάφοροι τύποι μη ρυθμισμένης υπέρτασης. Η ανθεκτική υπέρταση ορίζεται ως αρτηριακή πίεση (ΑΠ) που υπερβαίνει τα 140/90 mm Hg όταν σε ένα άτομο συνταγογραφούνται τουλάχιστον τρία αντιυπερτασικά φάρμακα. Αυτά τα φάρμακα είναι συνήθως ένας αναστολέας ΜΕΑ ή ένας αναστολέας των υποδοχέων της αγγειοτασίνης, ένα θειαζιδικό διουρητικό και ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου μακράς δράσης σε πλήρη δόση.
Η διάγνωση της ανθεκτικής υπέρτασης μπορεί να είναι κουραστική αλλά είναι πολύ σημαντική. Είναι σημαντικό να μεγιστοποιηθεί η δόση του συνδυασμού ΜΕΑ ή αναστολέα υποδοχέων αγγειοτενσίνης, του διουρητικού τύπου θειαζίδης και του αναστολέα διαύλων ασβεστίου. Η σπιρονολακτόνη θα πρέπει να είναι το τέταρτο φάρμακο στους κατάλληλους ασθενείς ενώ τώρα έχουμε στη διάθεσή μας και μια ποικιλία φαρμακολογικών προσεγγίσεων και προσεγγίσεων που βασίζονται σε συσκευές, που παρέχουν ελπίδα για αποτελεσματική και ασφαλή θεραπεία.
Περίπου το 20% των ατόμων με υπέρταση δεν γνωρίζουν ότι έχουν αυξημένη ΑΠ, ενώ μόνο οι μισοί από αυτούς με υπέρταση έχουν ρυθμισμένη την ΑΠ. Περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση θα μπορούσε να ρυθμιστεί η ΑΠ με την προσθήκη ενός τέταρτου φαρμάκου, όπως ένας ανταγωνιστής υποδοχέα μεταλλοκορτικοειδών (MRA), δηλαδή σπιρονολακτόνη ή επλενερόνη.
Για να είναι κανείς βέβαιος ότι χορηγεί τη βέλτιστη θεραπεία πρέπει να διασφαλίσει οτι χορηγεί σωστά τη δόση των φαρμάκων, ότι είναι μακράς διάρκειας και ότι ανάμεσα σ’ αυτά υπάρχει και διουρητικό. Σίγουρα πρέπει να βεβαιωθεί ότι ο ασθενής ακολουθεί σωστά τη θεραπεία και επίσης ότι ο ασθενής έχει πράγματι ανθεκτική υπέρταση.
Προσοχή στην «ψευδανθεκτική υπέρταση»
Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να κατανοήσουν τους πολλούς παράγοντες που συμβάλλουν στην ανθεκτική υπέρταση και η σωστή αξιολόγηση για αυτούς τους παράγοντες θα μπορούσε να βοηθήσει στη μείωση της αυξημένης ΑΠ χωρίς τη χορήγηση πρόσθετων φαρμάκων. Είναι επίσης σημαντικό να αποκλειστούν άλλες συχνές παθήσεις που μπορεί να κρύβονται κάτω από μια ανθεκτική υπέρταση, όπως ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός, τα νοσήματα του θυρεοειδούς, η αποφρακτική άπνοια ύπνου ή λιγότερο συχνές αλλά πιθανές παθήσεις όπως το φαιοχρωμοκύτωμα, το σύνδρομο Cushing ή η στένωση της αορτής.
Πρέπει να αξιολογηθεί σωστά η ΑΠ του ασθενούς και να βεβαιωθούμε ότι παίρνει τις τρεις συνιστώμενες κατηγορίες φαρμάκων. Πρέπει να βεβαιωθούμε ότι οι ασθενείς συμμορφώνονται με αυτές τις θεραπείες και στη συνέχεια να διερευνήσουμε για δευτεροπαθή αίτια υπέρτασης. Απαραίτητες είναι και οι ερωτήσεις στους ασθενείς εάν λαμβάνουν αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), καθώς και βότανα, ειδικά βότανα τύπου γλυκόριζας. Όλα αυτά, όπως και διάφορα άλλα φάρμακα, αυξάνουν την ΑΠ και με τη διακοπή τους μπορεί να ρυθμιστεί.
Διάφοροι συχνοί παράγοντες μπορούν να συμβάλλουν σε αυτό που ονομάζεται «ψευδανθεκτική υπέρταση», συμπεριλαμβανομένης μιας κακής σχέσης μεταξύ κλινικού γιατρού και ασθενούς ή του ασθενούς που δεν λαμβάνει τα φάρμακα όπως συνταγογραφούνται λόγω ζητημάτων όπως το κόστος, οι ανεπιθύμητες ενέργειες, ένα περίπλοκο δοσολογικό πρόγραμμα και η μνήμη ή ψυχιατρικά προβλήματα. Η αδράνεια του γιατρού όσον αφορά την τιτλοποίηση της δόσης είναι ένα άλλο ζήτημα. Πρόκειται για την αναβλητικότητα που παρουσιαζουν συχνά οι ιατροί να ενισχύσουν την αντιυπερτασική θεραπεία παρότι διαπιστώνουν αρρύθμιστη ΑΠ.
Προτού κατατάξουμε τους ανθρώπους ως έχοντες ανθεκτική υπέρταση, σίγουρα θέλουμε να αποκλείσουμε το φαινόμενο της «υπέρτασης της λευκής μπλούζας» με μια 24ωρη καταγραφή ΑΠ. Η αξιολόγηση της συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπεία είναι ένα τεράστιο ζήτημα. Σίγουρα η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τη λήψη φαρμάκων είναι σημαντική. Επίσης πρέπει να βεβαιωθούμε ότι η ΑΠ μετράται σωστά. Σε πολλές περιπτώσεις, μπορεί να είναι ένας ανεκπαίδευτος ιατρός που μετράει την ΑΠ ενώ ο ασθενής δεν βρίσκεται στη σωστή θέση.
Φαρμακευτικές θεραπείες
Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την ανθεκτική υπέρταση συνιστούν την προσθήκη MRA όπως η σπιρονολακτόνη για ασθενείς των οποίων η ΑΠ είναι αρρύθμιστη παρά τη χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης, αναστολέων διαύλων ασβεστίου και διουρητικών.
Βλέπουμε συχνά να συνταγογραφούνται βήτα-αποκλειστές σε αυτούς τους ασθενείς ως δεύτερο, τρίτο ή τέταρτο φάρμακο, παρότι η σπειρονολακτόνη έχει αποδειχθεί πολύ πιο αποτελεσματική στη μείωση της ΑΠ στην αρρύθμιστη υπέρταση.
Αυτό είναι κάτι σημαντικό που πρέπει να το θυμόμαστε πριν χρησιμοποιήσουμε τα υπόλοιπα αντιυπερτασικά φάρμακα.
Πέρα από τα MRA, οι κλινικές μελέτες για άλλα φάρμακα θα παρέχουν αρκετές νέες και συναρπαστικές θεραπείες για την ανθεκτική υπέρταση, η καθεμία με τον δικό της μοναδικό μηχανισμό δράσης. Αυτήν τη στιγμή βρίσκεται σε εξέλιξη μια μελέτη φάσης 3 για ένα νέο μη στεροειδές MRA, το KBP-5074, γνωστό και ως ocedurenone (KBP Biosciences) για την αρρύθμιστη υπέρταση σε άτομα με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (CKD). Στη μελέτη BLOCK-CKD ασθενών με μη ρυθμισμένη ΑΠ, παρά τη λήψη δύο έως τεσσάρων φαρμάκων και με κακή νεφρική λειτουργία, η οκεδουρενόνη μείωσε τη συστολική ΑΠ κατά 6,5 mm Hg και 10,9 mm Hg συγκριτικά προς το εικονικό φάρμακο, στις 84 ημέρες. Η υπερκαλιαιμία δεν ήταν σημαντικός λόγος για την απόσυρση από τη μελέτη.
Αυτό μας επιτρέπει ενδεχομένως να χρησιμοποιήσουμε ένα MRA σε ασθενείς όπου μέχρι τώρα τους αποφεύγουμε, όπως τους ασθενείς με ΧΝΝ κατηγορίας IIIb και κατηγορίας IV. Τα παραδοσιακά MRA δεν χρησιμοποιούνται σε αυτόν τον πληθυσμό λόγω της τάσης για υπερκαλιαιμία.
Επίσης, σύντομα θα είναι διαθέσιμο το aprocitentan (Idorsia), ένας κοινός ανταγωνιστής των υποδοχέων ενδοθηλίνης Α/ενδοθηλίνης Β, ο οποίος αξιολογείται για τη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης στη μελέτη PRECISION.
Το IONIS-AGT-LRX (Ionis) είναι ένας αντιπληροφοριακός αναστολέας του αγγειοτασινογόνου σε ανάπτυξη που χορηγείται με μία ένεση κάθε 6 μήνες. Μια μικρή μελέτη φάσης 2 έδειξε ότι το φάρμακο αυτό ήταν ασφαλέ, καλά ανεκτό, μείωσε το αγγειοτασινογόνο και μείωσε την ΑΠ.
Το Baxdrostat (Cincor Pharma/AstraZeneca), ένας εκλεκτικός αναστολέας της συνθάσης της αλδοστερόνης, έδειξε σε μελέτες σημαντικές μειώσεις στην αλδοστερόνη και αυξήσεις στη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, καθώς και μείωση της ΑΠ κατά 10 mm Hg συγκριτικά προς το εικονικό φάρμακο, με 24ωρη κατγραφή της ΑΠ. Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, το baxdrostat ήταν καλά ανεκτό. Μερικοί ασθενείς σε μια μικρή μελέτη ανέπτυξαν υπερκαλιαιμία.
Ο ρόλος της νεφρικής απονεύρωσης
Μελέτες υψηλής ποιότητας καταδεικνύουν τώρα ότι η νεφρική απονεύρωση σχετίζεται με μείωση της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια, σοβαρή και ανθεκτική υπέρταση. Η νεφρική απονεύρωση δεν προκάλεσε σημαντική μακροπρόθεσμη αύξηση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Το αποτέλεσμα της μείωσης της ΑΠ της νεφρικής απονεύρωσης διατηρήθηκε για έως και 3 χρόνια σε μελέτες, παρέχοντας το ισοδύναμο όφελος από ένα μόνο φάρμακο με μείωση της ΑΠ κατά περίπου 5 mm Hg έως 10 mm Hg.
Αυτή μπορεί να είναι μια επιλογή για ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν μακροχρόνια φάρμακα στις απαραίτητες δόσεις ή που δεν μπορούν να ανεχθούν καθόλου φάρμακα. Η νεφρική απονεύρωση θα πρέπει να προσφέρεται κυρίως σε ασθενείς με υψηλό συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο, για τους οποίους η εντατική θεραπεία της ΑΠ μπορεί να έχει ιδιαίτερα έντονο όφελος.
Βιβλιογραφία
Bakris G, et al. Effect of KBP-5074 on Blood Pressure in Advanced Chronic Kidney Disease: Results of the BLOCK-CKD Study. 2021;doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17073.
Barbato E, at al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Heart J. 2023;doi:10.1093/eurheartj/ehad054.
Schlaich MP, et al. Dual endothelin antagonist aprocitentan for resistant hypertension (PRECISION): a multicentre, blinded, randomised, parallel-group, phase 3 trial. 2022;doi:10.1016/S0140-6736(22)02034-7.
