Η πιο σημαντική δεξιότητα που μαθαίνει ένας γιατρός στην ιατρική του καριέρα είναι να μετράει την αρτηριακή πίεση. Εάν το κάνει σωστά θα βοηθήσει περισσότερους ασθενείς να αποκτήσουν καλύτερη υγεία από οποιαδήποτε άλλη δεξιότητα που θα μάθει. Εάν το κάνει λάθος θα βλάψει περισσότερους ασθενείς από οποιαδήποτε άλλα ιατρικά λάθη που θα κάνει κατά τη διάρκεια της καριέρας του. Clarence E. Grim, MD
Η υπέρταση είναι συχνή και αναμένεται να επηρεάσει περισσότερους από 1,3 δισεκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως έως το 2025.
Η αυξημένη αρτηριακή πίεση είναι επίσης συχνή σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), με επιπολασμό που κυμαίνεται από 60% έως 90% ανάλογα με το στάδιο της ΧΝΝ και την αιτία της. Αντίθετα, η αυξημένη ΑΠ επιταχύνει την εξέλιξη της ΧΝΝ που μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Επιπλέον, η αυξημένη αρτηριακή πίεση είναι μια κύρια αιτία καρδιαγγειακής νόσου στον γενικό πληθυσμό και στον πληθυσμό με ΧΝΝ. Η μείωση της ΑΠ μείωσε τους κινδύνους καρδιαγγειακής νόσου σε μεγάλες μελέτες παρέμβασης, γεγονός που υπογραμμίζει περαιτέρω τη σημασία της διατήρησης της βέλτιστης ΑΠ.
Η διατήρηση της βέλτιστης ΑΠ απαιτεί όμως αξιόπιστες μετρήσεις ΑΠ, που είναι μια από τις πιο συχνά πραγματοποιούμενες αξιολογήσεις υγείας στον κόσμο. Ωστόσο, οι περισσότερες από τις μετρήσεις δεν εκτελούνται σωστά. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους οι μη τυποποιημένες («περιστασιακές») μετρήσεις ΑΠ δεν είναι συχνά ακριβείς ή αξιόπιστες. Τα περισσότερα προβλήματα της αναξιόπιστης μέτρησης οφείλονται στην έλλειψη κατάλληλου εξοπλισμού ή τεχνικής, στην ανεπαρκή προετοιμασία των ασθενών ή/και σε ακατάλληλες κλινικές ρυθμίσεις.
Ουσιαστικά, όλες οι μεγάλες, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες έκβασης, που συγκρίνουν τους στόχους της ΑΠ που έχουν αποδείξει οφέλη για την υγεία με τη μείωση της ΑΠ, έχουν χρησιμοποιήσει ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο με κλινικά πιστοποιημένες συσκευές. Ακόμη, όλες οι κατευθυντήριες οδηγίες για την ΑΠ που παρουσιάζονται από μεγάλους οργανισμούς έχουν επανειλημμένα συστήσει και υπογραμμίσει τη σημασία των τυποποιημένων μετρήσεων ΑΠ στο ιατρείο για την ελαχιστοποίηση των σφαλμάτων.
Λανθασμένη διάγνωση
Οι κλινικοί γιατροί απαιτούν πάντα τυποποιημένες και αξιόπιστες εργαστηριακές εξετλασεις για τις αναλύσεις αίματος, όπως η αιμοσφαιρίνη ή το κάλιο του ορού. Ωστόσο, τα περισσότερα ιατρεία και κλινικές εξακολουθούν να βασίζονται σε μη βέλτιστες, μη τυποποιημένες μετρήσεις ΑΠ, θέτοντας δυνητικά σε κίνδυνο τους ασθενείς κάνοντας λάθος διάγνωση, με αποτέλεσμα υπερβολική ή ανεπαρκή θεραπεία της αυξημένης ΑΠ. Θεωρούμε ότι μια βασική υποκείμενη αιτία αυτής της μη βέλτιστης πρακτικής είναι η υποεκτίμηση της σημασίας των τυποποιημένων μετρήσεων της ΑΠ και η συνεχιζόμενη εσφαλμένη αντίληψη ότι οι τυποποιημένες μετρήσεις ΑΠ στο ιατρείο ή την κλινική είναι χρονοβόρες και μη πρακτικές.
Πρόσφατα, 13 διεθνείς οργανισμοί συνήλθαν για να εκδώσουν μια δήλωση συναίνεσης σχετικά με την τυποποιημένη μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο, τονίζοντας τη σημασία της για τα αποτελέσματα υγείας και την ασφάλεια των ασθενών. Το έγγραφο περιγράφει περαιτέρω τους πιθανούς λόγους για τους οποίους δεν εφαρμόζεται ευρέως, παρέχει ένα ρεαλιστικό πρωτόκολλο μέτρησης που είναι εφικτό και μπορεί να υιοθετηθεί άμεσα και προτείνει στρατηγικές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος σε όλο το σύστημα.
Σωστή μέτρηση της ΑΠ
Πρώτον, και ίσως το πιο σημαντικό, οι ασθενείς θα πρέπει να προετοιμάζονται κατάλληλα και να ενημερώνονται έγκαιρα για να αποφεύγουν την καφεΐνη, το αλκοόλ, τη νικοτίνη και την άσκηση για τουλάχιστον 30 λεπτά πριν από τη μέτρηση της ΑΠ και να χρησιμοποιούν το μπάνιο εκ των προτέρων για να αποφύγουν την ενόχληση από μια γεμάτη πυροδόχο κυστη κατά τη διάρκεια της μέτρησης. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να ξεκουράζονται για 3 έως 5 λεπτά πριν από τη διαδικασία και να μην συμμετέχουν σε καμία συζήτηση.
Δεύτερον, απαιτείται κατάλληλο φυσικό περιβάλλον και εξοπλισμός. Ο χώρος μέτρησης της αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να είναι ένα ήσυχο δωμάτιο με άνετη θερμοκρασία. Θα πρέπει να είναι διαθέσιμη μια πιστοποιημένη συσκευή μέτρησης της ΑΠ και μια σειρά μεγεθών περιχειρίδας για την προσαρμογή ανάλογα το μέγεθος του βραχίονα. Η συσκευή μέτρησης της ΑΠ μπορεί να είναι ένα παραδοσιακό πιεσόμετρο ή ένα αυτοματοποιημένο μηχάνημα, αν και το τελευταίο προσφέρει πρόσθετα πλεονεκτήματα.
Τρίτον, μόνο ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης που είναι πλήρως εκπαιδευμένος και επανεκπαιδεύεται ετησίως στη μέτρηση της ΑΠ θα πρέπει να εκτελεί τη διαδικασία.
Τέλος, ο εκπαιδευμένος πάροχος πρέπει να εξηγήσει στον ασθενή τη διαδικασία εκ των προτέρων και να λάβει δύο ή περισσότερες μετρήσεις, με διαφορά 30 δευτερολέπτων, με αυτές τις τιμές να υπολογίζονται κατά μέσο όρο και να καταγράφονται ως η τελική τιμή για αυτή την επίσκεψη.
Παρόλο που αυτά τα βήματα σχεδιάστηκαν για τις μετρήσεις της ΑΠ στο περιβάλλον του ιατρείου, τα περισσότερα είναι πιθανώς επίσης σημαντικά να τηρούνται και στις μετρήσεις της ΑΠ στο σπίτι ή αλλού εκτός ιατρείου.
Εμπόδια
Για να υιοθετηθεί ευρέως η τυποποιημένη διαδικασία μέτρησης της ΑΠ, πρέπει να είναι ρεαλιστική και οι κλινικοί γιατροί μπορούν να επιλέξουν να προσαρμόσουν τη διαδικασία στις συγκεκριμένες ατομικές ρυθμίσεις τους. Παρακάτω παρουσιάζονται ορισμένα εμπόδια στην υλοποίηση, καθώς και προτεινόμενες λύσεις.
Μύθος 1: Είναι πολύ χρονοβόρο για να πραγματοποιηθεί μια τυποποιημένη μέτρηση ΑΠ.
Τόσο το Πρόγραμμα Υπέρτασης Kaiser Permanente όσο και οι κλινικές του Δικτύου Υγείας του Σαν Φρανσίσκο έχουν διαπιστώσει ότι ο επιπλέον χρόνος που απαιτείται για την πραγματοποίηση τυποποιημένης μέτρησης της ΑΠ είναι ελάχιστος εάν η ροή εργασιών της κλινικής εφοδιαστεί με μια αυτόματη συσκευή μέτρησης της ΑΠ. Άλλες μελέτες ανέφεραν επίσης ότι η μετάβαση σε αυτοματοποιημένες μετρήσεις εξοικονομούσε 1,5 ώρα την εβδομάδα για έναν πάροχο πρωτοβάθμιας φροντίδας πλήρους απασχόλησης, επειδή τα αυτοματοποιημένα μηχανήματα δυνητικά απελευθερώνουν χρόνο για το προσωπικό της κλινικής για την εκτέλεση άλλων εργασιών.
Μύθος 2: Η εφαρμογή ενός τυποποιημένου πρωτοκόλλου μέτρησης της ΑΠ σε όλο το σύστημα δεν είναι εφικτή.
Η υιοθέτηση του πρωτοκόλλου «μέτρηση με ακρίβεια, δράση γρήγορα και συνεργασία με ασθενείς» (MAP) σε 16 κλινικές οικογενειακής ιατρικής στη Νότια Καρολίνα έδειξε σημαντική βελτίωση σε όλο το σύστημα στον έλεγχο της ΑΠ σε έως και 75% των ασθενών με υπέρταση (περισσότεροι από 12.300 ασθενείς) σε 12 μήνες. Επιπλέον, η εφαρμογή αυτού του πρωτοκόλλου χρησιμοποιώντας μια αυτοματοποιημένη συσκευή απουσία κλινικού προσωπικού (μέτρηση «χωρίς επιτήρηση») προτιμήθηκε από το προσωπικό και οι κλινικοί γιατροί εξέφρασαν μεγαλύτερη εμπιστοσύνη στις μετρήσεις αυτές, αποδεικνύοντας ότι όχι μόνο είναι εφικτή η εφαρμογή του πρωτοκόλλου, αλλά ότι είναι επίσης επωφελής τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης.
Μύθος 3: Τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης χαμηλών πόρων θα δυσκολευτούν να εφαρμόσουν τυποποιημένη μέτρηση της ΑΠ.
Η έλλειψη συσκευλων μετρησης της ΑΠ, το μη βέλτιστο περιβάλλον στο ιατρείο και η έλλειψη εργαζομένων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης μπορεί πράγματι να αποτελέσουν εμπόδια στην εφαρμογή. Ωστόσο, μια πρόσφατη του ΠΟΥ, η οποία στοχεύει στη βελτίωση της ακρίβειας της ΑΠ με την προώθηση ενός απλοποιημένου και τυποποιημένου πρωτοκόλλου με πιστοποιημένες συσκευές, δείχνει ότι μπορεί να επιτευχθεί σταδιακή επιτυχία εάν το πρόγραμμα είναι καλά σχεδιασμένο, προοδευτικό και χωρίς αποκλεισμούς. Οι ομαδικές προσεγγίσεις που περιλαμβάνουν μη ιατρό προσωπικό μπορεί να είναι μια προτιμώμενη εναλλακτική λύση για χώρες όπου οι γιατροί εκτελούν επί του παρόντος όλες τις εργασίες που σχετίζονται με τη μέτρηση και τη θεραπεία της ΑΠ.
Συμπέρασμα
Η αυξημένη ΑΠ (δηλ. η υπέρταση) είναι εξαιρετικά συχνή στους ασθενείς με ΧΝΝ και συμβάλλει σημαντικά στην καρδιαγγειακή νόσο. Επιπλέον, η αυξημένη ΑΠ επιταχύνει τον ρυθμό μείωσης της νεφρικής λειτουργίας. Αντίθετα, η πολύ χαμηλή ΑΠ οδηγεί σε κακή αιμάτωση των νεφρών και βλάπτει τη λειτουργία των νεφρών. Η βέλτιστη ΑΠ, ωστόσο, δεν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς προηγουμένως να μετρηθεί αξιόπιστα η ΑΠ. Είναι αναγκαίο να βελτιωθούμε στη μέτρηση της ΑΠ επειδή οι ασθενείς μας περιμένουν και αξίζουν την βέλτιστη αντιμετώπιση.
Ηρακλής Αβραμόπουλος
Παθολόγος
Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Υγεία
