Η λιποπρωτεΐνη (a) ή Lp(a), παράγεται στο ήπαρ και περιέχει δύο μονάδες που συνδέονται με έναν ομοιοπολικό δισουλφιδικό δεσμό, ένα μικρό συστατικό που μοιάζει με LDL και ένα μόνο μόριο απολιποπρωτεΐνης (α). Το τμήμα apo(a) της Lp(a) είναι σχεδόν εξ ολοκλήρου γενετικά καθορισμένο και το εξαιρετικά μεταβλητό μήκος του είναι γενικά αντιστρόφως ανάλογο με τη συγκέντρωση της Lp(a).
Η Lp(a) αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο μέσω τριών οδών, αθηρογόνου, φλεγμονώδους και θρομβωτικής, κάτι που την καθιστά τριπλή απειλή για τον καρδιαγγειακό ιστό. Τα άφθονα οξειδωμένα φωσφολιπίδια αυξάνουν τη φλεγμονή, τη θρόμβωση και την αθηρογένεση. Η ομολογία της απολιποπρωτεΐνης (α) με το πλασμινογόνο αυξάνει τη θρόμβωση και η περιεκτικότητα σε χοληστερόλη της Lp(a) προκαλεί αθηροσκλήρωση.
Νέα εστίαση της προσοχής στην Lp(a)
Γνωρίζουμε από πολλά δεδομένα ότι τα αυξημένα επίπεδα Lp(a) αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα. Επιδημιολογικές μελέτες συσχέτισης σε όλο το γονιδίωμα και Μεντελιανές μελέτες τυχαιοποίησης το αποδεικνύουν με συνέπεια, ενώ και τα στοιχεία από μελέτες των αναστολέων PCSK9 παρέχουν περαιτέρω υποστήριξη.
Καθώς εξαρτώνται περισσότερο από το 90% από τη γενετική, τα επίπεδα Lp(a) είναι συνήθως σταθερά σε όλη τη ζωή κάποιου ατόμου. Αν και ορισμένες καταστάσεις, όπως η ηπατική νόσος, ο υποθυρεοειδισμός, το νεφρωσικό σύνδρομο και οι ορμονικές αλλαγές κατά την εμμηνόπαυση μπορούν να επηρεάσουν τα επίπεδα, οι θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής δεν μπορούν. Και παρόλο που ορισμένα φάρμακα, όπως οι αναστολείς PCSK9 και η νιασίνη, μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα Lp(a) έως και 30%, σε κανένα δεν έχει δοθεί έγκριση από τον FDA να το κάνει. Στην πραγματικότητα, η μόνη επί του παρόντος εγκεκριμένη θεραπεία από τον FDA για την Lp(a) είναι η αφαίρεση λιποπρωτεϊνών, ειδικά σε επίπεδα Lp(a) > 60 mg/dL και LDL >100 mg/dL και με τεκμηριωμένη στεφανιαία νόσο ή περιφερική αγγειοπάθεια. Επιπλέον, αν και η Lp(a) ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τη φυλή/εθνικότητα, τα υψηλά επίπεδα είναι σαφώς διαδεδομένα σε όλους τους πληθυσμούς, με σημαντικά αυξημένα επίπεδα στο 20% των λευκών ατόμων, στο 15% των ατόμων της Λατινικής Αμερικής, στο 10% των ατόμων της Ανατολικής Ασίας, στο 25% των ατόμων της Νότιας Ασίας και το 30% των Μαύρων ατόμων.
Λαμβάνοντας υπόψη τον υψηλό επιπολασμό της Lp(a), τον γενετικά ανόμοιο κίνδυνο και τον προφανή αιτιολογικό ρόλο στην αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, έχει δοθεί μεγαλύτερη έμφαση παγκοσμίως στην καλύτερη ανίχνευση αυτού του παράγοντα κινδύνου στην κλινική πράξη. Στις ΗΠΑ, η Lp(a) έχει επισημανθεί στις κατευθυντήριες οδηγίες ως παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο, ενώ στην Ευρώπη και τον Καναδά, οι κατευθυντήριες οδηγίες επιβάλλουν πλέον τον καθολικό έλεγχο. Μαζί με την πρόσφατη στροφή σε ευρύτερα προσδιορισμένα επίπεδα Lp(a), υπάρχει πλέον μια αναγνωρισμένη επείγουσα ανάγκη για την καλύτερη κατανόηση των παθολογικών χαρακτηριστικών της καθώς και για τον ταχύτερο εντοπισμό αποτελεσματικών θεραπειών μείωσης του κινδύνου.
Μλέτες καρδιαγγειακής έκβασης
Πολλαπλές θεραπείες βρίσκονται σε πρώιμη ανάπτυξη, συμπεριλαμβανομένου ενός μικρού μορίου από το στόμα και πιθανών προσεγγίσεων γονιδιακής επεξεργασίας, αλλά δύο φάρμακα μεταγενέστερου σταδίου μελετώνται ήδη σε μεγάλες μελέτες καρδιαγγειακής έκβασης φάσης 3.
Το Pelacarsen (Novartis/Ionis), ένα αντιπληροφοριακό ολιγονουκλεοτίδιο δεύτερης γενιάς, ερευνάται στη μελέτη HORIZON και το Οlpasiran (Amgen), ένα μικρό παρεμβαλλόμενο (ή αποσιωπητικό) RNA, αξιολογείται στα OCEAN(a)-Outcomes. Οι μελέτες έχουν κάποιες βασικές διαφορές.
Η HORIZON έχει δύο συν-πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία, το χρόνο έως την πρώτη εμφάνιση εκτεταμένων μείζονων ανεπιθύμητων συμβάντων CV (CV θάνατος, μη θανατηφόρος MI, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο και επείγουσα στεφανιαία επαναγγείωση που απαιτεί νοσηλεία) σε δύο πληθυσμούς ασθενών, αυτούς με Lp(a) 70 mg/ dL και αυτούς με Lp(a) > 90 mg/dL. Η μελέτη ενέγραψε για πρώτη φορά συμμετέχοντες τον Δεκέμβριο του 2019 με τα βασικά κριτήρια συμπερίληψης για τους 8.324 συμμετέχοντες να έχουν Lp(a) > 70 mg/dL (περίπου 175 nmol/L) και ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου ή ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου εντός 10 ετών από τον έλεγχο ή συμπτωματική PAD. Το φάρμακο χορηγείται κάθε μήνα με υποδόρια ένεση. Προηγούμενες μελέτες με χρήση της ίδιας δόσης pelacarsen προκάλεσαν περίπου 80% μείωση της Lp(a).
Η OCEAN(a)-Outcomes έχει ως πρωταρχικό σύνθετο καταληκτικό σημείο τον χρόνο μέχρι τον θάνατο από ΣΝ, το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή την επείγουσα στεφανιαία επαναγγείωση, όποιο από τα δύο συμβεί πρώτο. Ξεκίνησε τις εγγραφές τον Δεκέμβριο του 2022 με απώτερο στόχο τους 6.000 συμμετέχοντες και τα βασικά κριτήρια συμπερίληψης είναι η εξέταση Lp(a) > 200 nmol/L, ιστορικό ASCVD, που ορίζεται είτε ως προηγούμενο MI τύπου 1 είτε ως προηγούμενη επαναγγείωση με PCI plus τουλάχιστον ένα συγκεκριμένο χαρακτηριστικό που ενισχύει τον κίνδυνο. Το φάρμακο της μελέτης χορηγείται μία φορά κάθε 12 εβδομάδες με υποδόρια ένεση. Προηγούμενες μελέτες με την ίδια δόση olpasiran παρήγαγαν > 95% μείωση της Lp(a).
Βιβλιογραφία
Grundy SM, et al. Circulation. 2019;doi:10.1161/CIR.0000000000000625.
Tsimikas S, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;doi:10.1016/j.jacc.2017.11.014.
