Η διάκριση της ανθεκτικής έναντι της σκληρής υπέρτασης είναι απαραίτητη για την επιλογή της βέλτιστης αντιυπερτασικής θεραπείας, καθώς και οι δύο αντιπροσωπεύουν διαφορετικές καταστάσεις αρρύθμιστης υπέρτασης.
Επιπλέον, με τις πολλές νέες φαρμακευτικές θεραπείες στον ορίζοντα σε κλινικές μελέτες και την έγκριση από τον FDA δύο συσκευών νεφρικής απονεύρωσης, υπάρχουν αναπτερωμένες ελπίδες για τη θεραπεία τους.
Η ανθεκτική και η σκληρή υπέρταση στην πραγματικότητα αντιπροσωπεύουν δύο κάπως διαφορετικές καταστάσεις και επομένως ίσως χρειαστεί να αλλάξουμε τις συμβατικές προσεγγίσεις μας στη θεραπεία τους, κατανοώντας την παθοφυσιολογία τους. Έχει περάσει μεγάλο διάστημα από την τελευταία καινοτομία στην υπέρταση, τους αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης. Ξαφνικά τα τελευταία 2 ή 3 χρόνια, βλέπουμε μια έκρηξη σημαντικών εξελίξεων στην υπέρταση.
Η ανθεκτική υπέρταση είναι η αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση (ΑΠ) πάνω από τον στόχο παρά την ταυτόχρονη χρήση τριών ή περισσότερων αντιυπερτασικών φαρμάκων διαφορετικών κατηγοριών σε μέγιστες ανεκτές δόσεις, εκ των οποίων το ένα απαραίτητα διουρητικό. Η διάγνωση της ανθεκτικής υπέρτασης απαιτεί τον αποκλεισμό των παραγόντων κινδύνου για ψευδοανθεκτική υπέρταση, συμπεριλαμβανομένης της ακατάλληλης τεχνικής μέτρησης της ΑΠ, της υπέρτασης της λευκής μπλούζας, της κλινικής αδράνειας και της μη λήψης των αντιυπερτασικών φαρμάκων.
Η σκληρή υπέρταση ορίζεται ως η αρρύθμιστη ΑΠ παρά την ταυτόχρονη χρήση πέντε ή περισσότερων αντιυπερτασικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου ενός θειαζιδικού διουρητικού μακράς δράσης και της σπειρονολακτόνης.
Οι ασθενείς που βρίσκονται σε κάποια από τις 2 αυτές κατηγορίες συνήθως λαμβάνουν ένα θειαζιδικό διουρητικό, έναν αναστολέα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης και έναν αναστολέα διαύλων ασβεστίου. Εάν η αρτηριακή τους πίεση δεν είναι ρυθμισμένη στο στόχο με αυτόν το θεραπευτικό σχήμα, θα πρέπει να γίνουν μετρήσεις στο σπίτι ή 24ωρη καταγραφή για να αξιολογηθεί η πραγματική αρτηριακή πίεση, αφού ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών έχει φαινόμενο ιατρικής μπλούζας. Σίγουρα δεν θέλουμε να στηριχθούμε μόνο στη μοναδική αρτηριακή πίεση που λαμβάνεται στο γραφείο του γιατρού. Χρειαζόμαστε και τις μετρήσεις εκτός ιατρείου.
Επίσης πρέπει να βεβαιωθούμε ότι οι ασθενείς λαμβάνουν τα αντιυπερτασικά φάρμακα, διότι ένα μεγάλο πσοοστό δεν έχει καλή συμμόρφωση στη θεραπεία. Εκτός όμως από την παρακολούθηση της τήρησης της αντιυπερτασικής θεραπείας, οι γιατροί θα πρέπει να διασφαλίζουν ότι οι ασθενείς δεν λαμβάνουν άλλα φάρμακα που θα μπορούσαν να επιδεινώσουν την υπέρτασή τους, όπως τα αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), και να συζητήσουν μαζί τους τα οφέλη από την κατανάλωση δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο, τον περιορισμό της πρόσληψης αλκοόλ και την αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.
Σε ασθενείς των οποίων η ΑΠ παραμένει πάνω από τον στόχο παρά την λήψη αναστολέα διαύλων ασβεστίου, αναστολέα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης και διουρητικού – αποκλείοντας τα άλλα εμπόδια στην αποτελεσματική μείωση της ΑΠ – ένας ανταγωνιστής υποδοχέα αλατοκορτικοειδών (MRA) όπως η σπιρονολακτόνη μπορεί να είναι η τέταρτη κατηγορία θεραπείας της ανθεκτικής υπέρτασης, αφού αποκλείσουμε την παρουσία υπερκαλιαιμίας ή χρόνιας νεφρικής νόσου σταδίου 4 ή 5.
Άλλες πρόσθετες θεραπείες για ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν β-αναστολείς, κεντρικά συμπαθολυτικά, άλφα-αναστολείς, υδραλαζίνη και μινοξιδίλη.
Οι αναστολείς της συνθάσης της αλδοστερόνης θα είναι μια καινοτομία που ίσως μπορεί να έχει βοηθήσει σημαντικά στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης. Συχνά, οι ασθενείς με πραγματικά ανθεκτική υπέρταση, έχουν αυξημένο όγκο αίματος. Επομένως, η χρήση ενός φαρμάκου που έχει διουρητική δράση, όπως η σπιρονολακτόνη, οδηγεί στην πραγματικότητα σε μεγαλύτερη μείωση της αρτηριακής πίεσης από έναν β-αναστολέα ή έναν άλφα-αναστολέα.
Αντίθετα, για ασθενείς με σκληρή υπέρταση, η κατακράτηση υγρών δεν αποτελεί πρόβλημα.
Τον Νοέμβριο του 2023, δύο νέες επιλογές για τη θεραπεία της ανθεκτικής/σκληρής υπέρτασης έλαβαν έγκριση από τον FDA: η υπερηχογραφική νεφρική απονεύρωση (Paradise, Recor Medical) και η νεφρική απονεύρωση με ραδιοσυχνότητες (Symplicity Spyral, Medtronic).
Βασικά, αυτό που κάνουν είναι να καταστρέφουν τόσο τα προσαγωγά όσο και τα απαγωγά σκέλη της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού. Προηγούμενες μελέτες, δεν ήταν πολύ θετικές γιατί πιθανότατα δεν κάναμε πολύ καλή δουλειά με την αφαίρεση αρκετής νεύρωσης του νεφρού ώστε να επιφέρουμε σημαντικές αλλαγές στην αρτηριακή πίεση. Μιλάμε για απονεύρωση από το 2011. Αλλά πρόσφατα είχαμε μια σειρά από θετικές μελετες που οδήγησαν στην έγκριση από τον FDA.
Οι τέταρτες και πέμπτες φαρμακευτικές αντιυπερτασικές επιλογές που βρίσκονται επί του παρόντος σε κλινικές μελέτες για τη θεραπεία της ανθεκτικής/ανθεκτικής υπέρτασης περιλαμβάνουν:
- ocedurenone (Novo Nordisk) και esaxerenone (AdisInsight, Daiichi Sankyo), αμφότερα μη στεροειδή MRA.
- aprocitentan (Idorsia), ένας διπλός ανταγωνιστής ενδοθηλίνης.
- baxdrostat (AstraZeneca), ένας αναστολέας της συνθετάσης της αλδοστερόνης.
- Μ-κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο (MANP), ένα ανάλογο ATP που αναπτύχθηκε από την Mayo Clinic. και
- IONIS-AGT-L (Ionis) και zilebesiran (Alnylam), αμφότερα εξασθενητές του ηπατικού αγγειοτασινογόνου.
Η διάγνωση της αληθώς ανθεκτικής/σκληρής υπέρτασης μπορεί να είναι επίπονη, αλλά είναι σημαντική. Στη σκληρή υπέρταση, είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιήσουμε τα ανασταλτικά φάρμακα του συμπαθητικού συστήματος από ότι στην ανθεκτική υπέρταση. Η μείωση του όγκου, η μεγιστοποίηση της δόσης συνδυασμού αναστολέων ΜΕΑ/αναστολέων υποδοχέων αγγειοτασίνης, θειαζιδικών διουρητικών και αναστολέων διαύλων ασβεστίου είναι πολύ σημαντική γιατί εάν το κάνουμε αυτό καλά και μπορούμε πραγματικά να πείσουμε τον ασθενή μας, είναι πιθανό να ρυθμίσουμε την πίεσή του. Αναμφίβολα, η σπιρονολακτόνη πρέπει να είναι το τέταρτο φάρμακο στους περισσότερους ασθενείς.
Μετά από 20 χρόνια ξηρασίας, ξαφνικά, έχουμε κατακλυσμό με όλες αυτές τις καινοτομίες στην υπέρταση και αναπτερώνονται οι ελπίδες για αποτελεσματική αντιυπερτασική θεραπεία εκείνων των ασθενών που πάσχουν από ανθεκτική και σκληρή υπέρταση.
